Le syndrome de Cushing

18, mai, 2015 | Rédigé par admin
Crédit : Fotolia

Crédit : Fotolia

Le syndrome de Cushing, ou hyperadrénocorticisme, regroupe l’ensemble des manifestations secondaires à un excès de corticoïdes circulants. Il peut survenir spontanément dans deux formes :

  • la maladie de Cushing (forme centrale du syndrome de Cushing) : représente 85 % des cas ; on a alors une surproduction d’ACTH par l’hypophyse (généralement à cause d’un microadénome) qui va stimuler excessivement les glandes surrénales et ainsi augmenter la concentration sanguine en corticoïdes

  • le syndrome de Cushing surrénalien : il représente 15 % des cas ; on a dans ce cas un adénome ou un carcinome localisé sur une glande surrénale.Le syndrome de Cushing peut également être iatrogène lors d’une administration trop importante de corticoïdes exogènes, mais les glandes surrénales sont alors plutôt déprimées qu’hyperactives contrairement aux autres formes.

Signes cliniques

Le syndrome de Cushing (hormis la forme iatrogène) est une affection touchant préférentiellement les chiens d’âge moyen à avancé, bien qu’il a été décrit sur des chiens jeunes occasionnellement. On a plus souvent une maladie de Cushing chez les races de petite taille, alors que chez les races de grande taille, l’incidence du syndrome de Cushing surrénalien est plus élevée.

Les signes cliniques découlent directement des quantités excessives de cortisol dans le sang. On a alors une PUPD, une polyphagie, un abdomen pendulaire (par relâchement de la sangle abdominale, redistribution des masses graisseuses et hépatomégalie), des modifications dermatologiques (alopécie tronculaire symétrique, calcinose cutanée, hyperpigmentation), un halètement excessif et une intolérance à l’effort. Il arrive moins fréquemment qu’on observe des symptômes neurologiques tels qu’une cécité ou des crises d’épilepsie à cause d’un macroadénome hypophysaire. L’animal n’est parfois présenté que lors de l’apparition des complications d’un syndrome de Cushing : diabète sucré, thrombo-embolie pulmonaire, hypertension, infections du tractus urinaire ou retard de cicatrisation. Il est également essentiel de recueillir une anamnèse complète car même une application topique de corticoïdes peut suffire à provoquer un syndrome de Cushing iatrogène chez certains individus.

Principaux diagnostics différentiels

  • Polyuro-polydipsie – diabète sucré, affection rénale chronique, pyélonéphrite, pyomètre, maladie d’Addison, hypercalcémie, hypokaliémie, médicaments (ex: furosémide, corticoïdes, phénobarbital). Moins fréquemment, une affection hépatique, une polycythémie, un diabète insipide primaire, une potomanie

  • Modifications dermatologiques – hypothyroïdie, déséquilibre des hormones sexuelles, dysplasie folliculaire.

Techniques diagnostiques spécifiques

Il est essentiel que plusieurs éléments de l’anamnèse et plusieurs signes cliniques soient compatibles avec un syndrome de Cushing avant d’envisager cette hypothèse car il n’existe aucun test fiable à 100 %. On obtiendra beaucoup de faux positifs lorsque l’on ne sélectionne pas bien les patients à tester. Il faut se rappeler que le syndrome de Cushing est une affection progressive, les anomalies détectées cliniquement et par les tests de laboratoire deviendront de plus en plus marquées et sévères avec le temps. Ainsi, dans un cas encore précoce, les symptômes peuvent être modérés et les valeurs des tests de laboratoire normales à sub-normales.

Tests de laboratoires en routine

  • NF sanguine : on observe souvent un leucogramme de stress (neutrophilie, monocytose, éosinopénie, lymphopénie) et parfois une érythrocytose et/ou une thrombocytose.

  • Biochimie : les PAL sont souvent augmentées (induction de l’isoenzyme par les corticoïdes). On peut en outre avoir une augmentation des ALAT, des acides biliaires, du cholestérol, des triglycérides et de la glycémie.

  • Analyse urinaire : la densité est très variable mais elle est généralement inférieure à 1,030. On aura parfois une protéinurie lors de glomérulonéphrite concomitante, et une glycosurie lors de diabète sucré concomitant. Si le syndrome de Cushing est confirmé, il faut effectuer une culture urinaire même si le culot est normal, car la concentration élevée de cortisol sanguin peut cacher les symptômes d’une infection urinaire.

Tests de l’axe hypophysaire-surrénalien

On ne les envisagera que lorsque l’anamnèse, les signes cliniques et la biochimie/NF sanguine sont évocateurs d’un syndrome de Cushing. Il n’existe pas de test parfait pour diagnostiquer un syndrome de Cushing. Certains chiens avec une affection non surrénalienne peuvent donner des faux positifs, et les chiens souffrant d’un syndrome de Cushing peuvent donner des faux négatifs. Il est parfois nécessaire de combiner les tests afin de diagnostiquer avec certitude un syndrome de Cushing.

Tests diagnostiques

- Test de stimulation à l’ACTH : on dose le cortisol sanguin une heure avant puis une heure après l’administration d’une ACTH exogène. Les patients souffrant d’un syndrome de Cushing auront une concentration en cortisol après ACTH beaucoup plus élevée que chez les chiens normaux ; elle est généralement supérieure à 600 nmol/L. Ce test n’est pas très sensible (il détecte 60-80 % des cas) mais il possède une bonne spécificité (les faux positifs sont rares si l’animal à tester a été bien sélectionné, mais ils restent possibles en particulier lors de diabète sucré instable). Ce test est utile pour confirmer le diagnostic, c’est le seul permettant de confirmer un syndrome de Cushing iatrogène (réponse nulle). Il est également utile pour ajuster la posologie au cours du traitement.

- Freinage par la dexaméthasone à dose faible : on mesurera la concentration en cortisol sérique avant, puis 3 et 8 haprès l’administration IV d’une faible dose (0,01 mg/kg) de dexaméthasone. Chez les chiens normaux, cette injection supprime la production de cortisol de façon prolongée, c’est-à-dire que la quantité de cortisol sera inférieure à 40 nmol/L à 3 et 8 h, puis < 50 % de la concentration basale à 3 et 8 h. Ce test est très sensible (peu de faux négatifs) mais assez peu spécifique (faux positifs fréquents). Il est utile pour exclure un syndrome de Cushing, et peut également permettre dans certains cas de distinguer une maladie de Cushing d’un syndrome surrénalien.

- Rapport cortisol/créatinine urinaire : test très sensible mais peu spécifique. Si le résultat est positif, il faut utiliser un autre test pour confirmer le diagnostic. Il convient de l’effectuer sur un échantillon d’urine prélevé à la maison.

Tests permettant de différencier une maladie de Cushing d’un syndrome de Cushing surrénalien

- Ces tests ne sont nécessaires que lorsqu’on envisage de réaliser une chirurgie pour retirer une tumeur surrénalienne, ou si le propriétaire souhaite avoir plus de détails concernant l’évolution de la maladie et son pronostic.

- Freinage par la dexaméthasone à dose faible : tous les chiens avec un syndrome de Cushing surrénalien et certains chiens avec une mala­die de Cushing ne montreront pas de baisse de concentration de la cortisolémie comme décrit précédemment ; un défaut de freinage ne per­ met donc pas de distinguer l’origine de l’hyper­ adrénocorticisme. Cependant, certains chiens avec une maladie de Cushing remplissent au moins l’un des critères du freinage (ils auront typiquement un freinage à 3h puis un « échap­pement » à Sh). Si l’on retrouve ce schéma chez un animal avec un hyperadrénocorti­ cisme confirmé, le diagnostic d’une maladie de Cushing est établi.

- Taux d’ACTH endogène plasmatique : ce dosage est probablement le plus utile dans une clinique classique. Cependant, il faut contacter le laboratoire pour connaître le conditionnement test de stimulation à l’ACTH et d’administrer de la prednisolone ainsi que des soins de soutien durant quelques jours.

Le mitotane est un médicament sans AMM ayant un effet dépresseur sur les surrénales, pouvant être utile lors de maladie de Cushing ou de syndrome de Cushing surrénalien ne répondant pas au trilostane. Le traitement nécessite une phase d’induction (25-50 mg/kg/j en plusieurs administrations} jusqu’à ce que la PUPD ou la polyphagie commencent à s’améliorer (généralement au bout de 5-10 jours, à l’issue desquels on effectuera un test de stimulation à l’ACTH), suivi d’une phase de maintenance (50 mg/kg/semaine divisé en deux ou trois administrations).

Les effets secondaires sont fréquents, ils incluent des vomissements et des signes associés à un hypoadrénocorticisme (léthargie, anorexie, vomissements, diarrhée, collapsus, hyperkaliémie, hyponatrémie, hypotension) l’ablation chirurgicale de a glande surrénale touchée (surrénalectomie) est le traitement de choix d’un syndrome de Cushing surrénalien, à l’exception des cas où il y a déjà des métastases, ou bien si la tumeur est invasive localement ou encore lorsque les risques anesthésiques sont trop élevés pour le chien. Il faut essayer de stabiliser l’état de l’animal avant de l’opérer. li existe cependant de nombreuses complications possibles à la suite de l’opération chirurgicale : hémorragie, déhiscence de plaie et hypoadrénocorticisme. Il est donc préférable de référer l’animal vers une équipe avec des chirurgiens et des auxiliaires spécialisés.

Il arrive que, lorsque le traitement est efficace pour réduire la cortisolémie, on voit apparaître des signes qui étaient auparavant masqués, comme par exemple de l’arthrose ouunedermatite atopique.11arrive également, lorsque le traitement fonctionne, qu’il provoque une expansion rapide de la tumeur hypophysaire et des signes neurologiques. Le pronostic d’une maladie de Cushing bien traitée est correct, avec une moyenne d’espérance de survie d’environ 30 mois. La moyenne de survie après une opération chirurgicale réussie d’un syndrome de Cushing surrénalien est de 36 mois.

Quel suivi ?

On suivra la réponse au traitement d’un chien souffrant d’un syndrome de Cushing à la fois par son état clinique et par des tests de stimulation par l’ACTH. Si l’état du chien ne s’améliore pas, il s’agit probablement d’un échec à réguler correctement la production de cortisol. Si la concentration en cortisol après la stimulation est trop élevée, il faut modifier le protocole thérapeutique et/ou la posologie pour améliorer le contrôle de la cortisolémie. Si les symptômes ne régressent pas malgré un traitement adapté, ilfaut envisager d’autres hypothèses diagnostiques ou des complications pour expliquer leur Le syndrome de Cushing est une affection qui coûte cher pour être diagnostiquée et traitée, surtout en raison du manque d’outils diagnostiques simples.

Dans tous les cas, il faut effectuer une NF sanguine, un examen biochimique et une analyse urinaire afin d’explorer les autres hypothèses diagnostiques de PUPD. Après avoir réalisé ces examens, s’il semble probable qu’il s’agit d’un syndrome de Cushing mais que le propriétaire ne semble pas être en mesure de pouvoir financer le traitement, il n’est pas justifié de vouloir à tout prix confirmer le diagnostic. Il est dangereux d’essayer de traiter empiriquement une suspicion de syndrome de Cushing sans test de confirmation ni de suivi ; en conséquence, il n’est jamais recommandé de l’effectuer. Si le propriétaire ne souhaite pas que l’on retire chirurgicalement une tumeur surrénale potentielle, il n’est pas intéressant d’effectuer un test permettant de déterminer si la tumeur est hypophysaire ou surrénalienne. La seule exception à cette règle est lorsque le propriétaire souhaite connaître cette information pour savoir comment le chien est susceptible de répondre au traitement médical. Bien qu’un syndrome de Cushing représente une affection progressive altérant la qualité de vie du chien, ce n’est pas une maladie douloureuse et beaucoup de chiens arriveront à vivre avec durant plusieurs mois sans aucun traitement. Il peut être intéressant de réserver le budget du client au traitement des complications de cette affection (ex : infection urinaire), mais il faut le prévenir qu’il existe un risque de thrombo-embolie pulmonaire pouvant provoquer une dégradation rapide de l’état de l’animal puis sa mort.

Laissser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Vous pouvez utiliser ces balises et attributs HTML : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>