La diarrhée

26, jan, 2017 | Rédigé par admin
diarrhée chien vétérinaire urgences Neuilly Thierry Bedossa

© javier brosch

La diarrhée se définit par la production de fèces trop riches en eau, ce qui provoque une augmentation de la fréquence d’émission, du volume et/ou une baisse de la fermeté des fèces. L’origine peut être gastro-intestinale ou non, et la diarrhée est fréquemment rencontrée en pratique générale, en particulier chez les chiens. Généralement, elle trouve son origine dans l’intestin grêle ou le gros intestin. Si elle provient de l’intestin grêle (IG), on observera une légère augmentation de la fréquence d’émission, une augmentation du volume des fèces mais pas de mucus ni de ténesme. Il est parfois possible d’observer du méléna (sang partiellement digéré). Une diarrhée chronique de l’IG sera à l’origine d’une perte de poids et parfois de polyphagie. Les vomissements sont plus fréquemment associés à une diarrhée de l’IG plutôt que du gros intestin. Lors de diarrhée provenant du gros intestin, on observera souvent une forte augmentation de la fréquence de défécation, avec la production de fèces en petite quantité à chaque fois. Si l’on observe une hématochézie (sang en nature), du mucus ou du ténesme, il est probable que la diarrhée provienne du gros intestin, tandis qu’on ne s’attendra pas à constater d’amaigrissement ou de polyphagie.

Ce chapitre se concentre sur les diarrhées provenant de l’intestin grêle ; celles provenant du gros intestin (colites) chez le chien seront traitées dans une autre fiche.

Principaux diagnostics référentiels

Diarrhée aiguë de l’intestin grêle

  • Origine alimentaire : mauvaises habitudes alimentaires, intolérance ou allergie

  • Maladie infectieuse : vers ronds, infection virale (parvovirus, coronavirus), infection bactérienne (Campylobacter; Salmonella, Clostridia), protozoaires (Giardia)

  • Affection du tube digestif : gastro-entérite hémorragique, obstruction partielle (intussusception, corps étranger), MICI, affection hépatique, pancréatite (provoque plutôt des vomissements et une diarrhée du gros intestin)

  • Affection métabolique/endocrinienne : insuffisance rénale aiguë, maladie d’Addison

  • Certains médicaments ou produits toxiques.

Diarrhée chronique de l’intestin grêle

  • Origine alimentaire : intolérance ou allergie

  • Maladie infectieuse : vers ronds, protozoaires (Giardia ; Trichomonas chez les chats provoque normalement plus une diarrhée du gros intestin), affection associée à une infection par le FeLV, le FIV ou la PIF chez les chats

  • Affection du tube digestif : MICI, entéropathie répondant aux antibiotiques, intussusception chronique, lymphangiectasie, insuffisance du pancréas exocrine, affection hépatique, tumeur (lymphome, adénocarcinome)

  • Affection métabolique/endocrinienne : maladie d’Addison, hyperthyroïdie (chez les chats).

Approche diagnostique

Il est important d’obtenir une anamnèse complète, en s’attardant surtout sur l’alimentation, l’aspect des fèces, l’identification de l’origine de la diarrhée (IG, gros intestin ou les deux), la présence ou non de vomissements, une baisse de l’appétit ou une perte de poids. Il convient d’effectuer un examen clinique complet en n’oubliant pas d’évaluer le comportement général de l’animal, sa note d’état corporel, son degré de déshydratation ainsi qu’une palpation abdominale consciencieuse.

Diarrhée aiguë de l’IG

La majorité de ces diarrhées est due à de mauvaises habitudes alimentaires lorsque l’état général de l’animal est conservé. Un traitement symptomatique sera suffisant et ce n’est pas la peine d’envisager d’autres analyses. En revanche, on recommande de poursuivre les investigations lorsque l’état général de l’animal est atteint, que la diarrhée est sévère, si l’on a observé du méléna ou lorsque le problème est récurrent.

Pour les cas aigus et sévères, l’origine est généralement infectieuse. Il est possible de mettre en évidence un agent pathogène entérique de nombreuses manières, par exemple en effectuant une culture, des analyses parasitologiques, un test ELISA ou une PCR. La PCR peut être utilisée pour isoler de nombreux agents pathogènes à partir d’un échantillon de selles (ex : Giardia, Cryptospondium, Salmonella, gène de l’entérotoxine A de Clostridium perfrignens, coronavirus à tropisme intestinal ; ainsi que pour les chiens le parvovirus et le virus de la maladie de Carré, et pour les chats Trichomonas fœtus, Toxoplasma et le parvovirus responsable du typhus. Un test ELISA sur fèces est disponible disponible pour le parvovirus canin. Remarquez qu’il est possible d’isoler Campylobacter à partir des fèces de beaucoup de chiens asymptomatiques ; la signification clinique de ce résultat n’est donc pas toujours évidente.

Cependant, lorsque le chien présente des symptômes et que cette bactérie a été isolée à partir des fèces, on recommande de le traiter dans ce sens (voir plus loin). Une coproscopie n’est pas la méthode la plus sensible pour mettre en évidence Giardia, on recommande plutôt d’effectuer une PCR ou un traitement d’essai avec du fenbendazole à la dose de 50 mg/kg durant 3-5 jours. Pour évaluer le degré de déshydratation et explorer les hypothèses de diarrhée d’origine extra-intestinale, on pourra effectuer une NF sanguine, une biochimie (avec l’urée, la créatinine, les globulines,les enzymes hépatiques, le glucose, le sodium, le potassium, le calcium et le cholestérol) et une analyse urinaire. On effectuera un cliché radiographique de l’abdomen pour rechercher des signes d’obstruction partielle qui pourrait nécessiter une opération chirurgicale.

Diarrhée chronique de l’IG

De la même façon, pour les cas de diarrhée chronique de l’IG, on recommande d’effectuer une coproscopie ou une PCR (s’ils n’ont pas déjà été réalisés). Lorsqu’on en est là, il est aussi conseillé d’envisager une origine alimentaire en mettant en place un régime d’exclusion, et d’essayer un traitement avec de l’oxytétracycline ou du métronidazole durant 2-3 semaines en cas de diarrhée répondant aux antibiotiques. S’il n’y a aucune amélioration, que les symptômes récidivent ou que le patient est en mauvais état général, il convient d’exclure une origine extra-intestinale en réalisant une analyse sanguine, une biochimie et une analyse urinaire. On dépistera les chats pour le FIV et le FeLV, et on effectuera un dosage de la T4.

Pour les chiens, on effectuera un dosage des acides biliaires pré- et postprandiaux ainsi qu’un test de stimulation de l’ACTH afin d’exclure les hypothèses d’une affection hépatique ou d’une maladie d’Addison (on ne retrouvera pas forcément de déséquilibre électrolytique chez tous les animaux). Pour une suspicion de pancréatite, le dosage de l’immunoréactivité du trypsinogène {TLI} permettra d’exclure une insuffisance pancréatique exocrine. Le dosage de la concentration sérique de la vitamine B9 et B12 peut être utile mais n’est pas indispensable ; une concentration élevée en vitamine B9 associée à une concentration faible en vitamine B12 suggère une prolifération bactérienne ; une baisse de la concentration en vitamine 89 suggère une atteinte de l’IG proximal et une concentration faible en vitamine B12 suggère une atteinte sévère de l’IG distal. Bien qu’il existe des tests sérologiques pour explorer l’hypothèse d’une allergie alimentaire, des études ont montré que leurs résultats ne concordent pas avec ceux des régimes d’exclusion ; il n’est donc pas recommandé de les utiliser.

Selon les hypothèses qu’envisage le clinicien, les radiographies seront effectuées avant ou après les analyses sanguines. Une radiographie de l’abdomen permettra d’exclure une obstruction partielle ; on pourra réaliser un transit baryté si un doute persiste. Une échographie abdominale réalisée par un clinicien spécialisé aidera à détecter une cause extra-digestive de diarrhée, permettra de mesurer l’épaisseur de la paroi intestinale, la taille des nœuds lymphatiques mésentériques et à détecter des lésions focales. Lors de méléna, on envisagera plutôt l’hypothèse d’un saignement provenant du tube digestif supérieur (ulcère ou tumeur) ou un trouble de l’hémostase.

Si toutes ces analyses ne permettent pas de déterminer l’origine de la diarrhée chronique, on pourra effectuer une endoscopie ou une laparotomie exploratrice afin d’obtenir plusieurs biopsies de l’IG.

Traitement

Pour le traitement symptomatique d’une diarrhée aiguë modérée de l’IG, on mettra en place un jeûne court (pas plus de 24h), suivi d’une réintroduction progressive de petites quantités d’aliments hautement digestibles et peu gras. On ne prescrira pas d’antibiotiques pour ces cas-là. Il existe des médicaments contenant des probiotiques, des prébiotiques, du kaolin et des pectines ; bien que leur utilisation soit largement répandue, il n’y a que peu d’études publiées démontrant leur efficacité. Les anti-spasmodiques tels que la butylscopolamine sont utiles lors de gêne abdominale ; cependant, il faudra dans ce cas envisager une cause plus sévère de diarrhée comme une obstruction. En l’absence d’amélioration, il convient d’examiner à nouveau le patient 2-3 jours plus tard. Il est important de ne pas oublier le traitement anti-parasitaire, surtout chez les chiots et les chatons.

Pour les cas sévères et aigus, il est généralement nécessaire de mettre en place une fluidothérapie pour réhydrater l’animal. Lors de méléna, on prescrira un gastro-protecteur (sucralfate, oméprazole ou un antagoniste des récepteurs H tel que la cimétidine). La suite du traitement dépend de l’origine de la diarrhée.

Lors d’une infection par Campylobacter symptomatique, on prescrira des comprimés d’érythromycine gastro­ résistants ; il ne faudra pas non plus oublier d’avertir le propriétaire de la nature zoonotique de cet agent afin qu’il maintienne une bonne hygiène. Lorsqu’un chien souffre d’une parvovirose, il lui faudra généralement des soins intensifs incluant une fluidothérapie (avec éventuellement des colloïdes et/ou du sang), un anti­-émétique, un gastro-protecteur, un soutien nutritionnel adapté ainsi que des antibiotiques en IV pour limiter le phénomène de translocation bactérienne lors d’hémorragie. Des études ont démontré l’efficacité de l’interféron oméga, recombinant d’origine féline, pour réduire la mortalité lors de parvovirose canine. Il ne faut pas oublier d’isoler les animaux souffrant d’une maladie infectieuse. Lorsqu’un chaton ou un chiot souffre de diarrhée, il ne faut pas négliger l’hypoglycémie qui s’installe rapidement ; on les supplémentera avec du glucose PO et IV.

Lors de diarrhée chronique ou récidivante de l’IG, il faut d’abord éliminer les origines parasitaires et alimentaires. Ceci étant fait, le traitement dépendra de la nature de l’affection sous-jacente.

Que faire si son état ne s’améliore pas ?

La majorité des cliniciens adopte une démarche par étape comme décrite précédemment pour le diagnostic et le traitement des diarrhées, car elles ne mettent généralement pas le pronostic vital en jeu. Bien que cette démarche soit justifiée sur le plan médical et qu’elle n’engendre pas de frais excessifs, elle signifie aussi que la diarrhée peut persister malgré le traitement initial. Il est donc important d’en informer les propriétaires afin qu’ils sachent que d’autres analyses seront peut-être nécessaires. Il arrive que certains animaux ne guérissent pas avant d’avoir établi le bon diagnostic et mis en place le traitement adapté.

La démarche par étapes décrite permet de limiter les frais, plutôt que d’effectuer tout un panel de tests d’un coup. La gestion des diarrhées aiguës modérées n’engendre généralement que très peu de frais, il suffit de donner quelques conseils simples sur l’alimentation. En revanche, pour les patients déshydratés dont l’état général est altéré, les frais seront forcément plus élevés, car il faudra les hospitaliser pour les réhydrater et les ré-alimenter. Pour les cas chroniques, des essais alimentaires et thérapeutiques successifs avec des anti-parasitaires ou des antibiotiques, tels que l’oxytétracycline ou le métronidazole, permettront de limiter les frais et de résoudre les signes cliniques dans de nombreux cas. Comme mentionné précédemment, les propriétaires doivent savoir qu’il peut être nécessaire de réaliser d’autres analyses, à l’origine de frais supplémentaires.

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