Identifier une conjonctivite

28, août, 2015 | Rédigé par admin
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Une conjonctivite est une inflammation de la conjonctive, qui correspond à la muqueuse recouvrant la sclère (conjonctive bulbaire), la partie intérieure des paupières et la troisième paupière (membrane nictitante). La conjonctivite est la cause la plus courante d’« œil rouge ». Il est important de la différencier d’une atteinte de la cornée, d’une uvéite antérieure ou d’un glaucome. La conjonctivite peut avoir plusieurs étiologies, et les chats et les chiens peuvent être touchés indifféremment. Il est important de se rappeler que certaines origines ne sont pas infectieuses, et encore moins bactérienne, un traitement antibiotique n’est donc pas toujours approprié.

Principaux diagnostics différentiels

Conjonctivite primaire

Infection
→ chez le chien : bactéries (principalement Staphylococcus spp.), hépatite de Rubarth (CAV-1), maladie de Carré
→ chez le chat : Chlamydophila, Mycaplasma spp., calicivirus félin, herpesvirus félin 1

Allergie – conjonctivite allergique/atopique
Irritation/traumatisme
Corps étranger, griffure, brûlure acide/alcaline, fumée, vent, poussière, sable

Conjonctivite secondaire

Anomalie du film acrymal – kératoconjonctivite sèche {KCS) (à médiation immunitaire, nerveuse ou congénitale), affection des glandes de Meibomius
Anomalie palpébrale entropion, ectropion, distichiasis, cil ectopique
Affection cornéenne – ulcère cornéen, kératite superficielle chronique (pannus ; seulement chez les chiens), kératite éosinophilique (chats), séquestre cornéen (chats), kératite herpétique (chats)
Affection rétrobulbaire
Affection périorbitaire
Infiltration tumorale (en particulier lymphome)
Affection intraoculaire (uvéite, glaucome, luxation du cristallin).

Approche diagnostique

Bien qu’une conjonctivite soit très souvent d’origine traumatique (bagarre entre chats, corps étranger, agent caustique), le propriétaire n’a généralement pas été témoin de la cause déclenchante. Les animaux présentent typiquement un écoulement unilatéral ou bilatéral, qui est muqueux ou muco-purulent. Lorsqu’il est sévère, il adhère aux bords des paupières et empêche l’animal d’ouvrir un ou les deux yeux. Certaines affections, telles qu’une infection par Chamydophila chez le chat, provoquent un écoulement séreux. Une conjonctivite provoque généralement une irritation accompagnée d’une légère douleur, mais pas une douleur aiguë. Si l’on observe un blépharospasme marqué ou une douleur oculaire, il faut rechercher un autre problème tel qu’une affection cornéenne ou un glaucome.

Il faut effectuer un examen ophtalmologique complet dès qu’un animal présente une conjonctivite. On examinera attentivement les paupières ainsi que la région périoculaire, et on vérifiera que les deux yeux sont bien symétriques et qu’il n’y a pas de gonflement. La conjonctivite est hyperhémique. On peut voir des vaisseaux sanguins tortueux et vasodilatés sur la surface de la sclère qui sont mobiles avec la conjonctive, contrairement à une atteinte épisclérale où les vaisseaux sont courts, droits,perpendiculaires au limbe et ne sont pas mobiles. Dans certains cas, il est possible d’apercevoir des follicules lymphoïdes (petits nodules blancs) au niveau du fornix ventral ainsi que sur, ou sous, la troisième paupière.

L’analyse de l’écoulement directement à la clinique peut apporter beaucoup d’informations sur le rôle de l’infection bactérienne, et aider à choisir un traitement approprié, surtout pour les cas récurrents. Il est important de prélever un échantillon avant de nettoyer l’œil. On effectuera ensuite untest de Schirmer car la KCS est une des principales causes d’infection conjonctivale récidivante chez les chiens, mais elle est pourtant encore largement sous-diagnostiquée. On conseille pour les chats d’envoyer des écouvillons pour faire une recherche par PCR de l’herpesvirus félin et de Chlamydophila, ainsi qu’un autre prélèvement pour recherche du calicivirus félin.

Il convient ensuite d’examiner la cornée afin de rechercher la présence d’une affection cornéenne ou intra-oculaire, avant et après instillation de fluorescéine. Lorsque la conjonctivite ne s’est pas compliquée, la cornée est transparente ; en revanche, elle devient trouble voir opaque lors de kératite, d’uvéite ou de glaucome. Un test à la fluorescéine positif indique la présence d’un ulcère cornéen, à condition d’avoir rincé immédiatement l’excès de colorant. Lors de conjonctivite ou d’atteinte de la cornée, la pupille apparaît normale, elle est en revanche plus petite ou irrégulière lors d’uvéite, et dilatée lors de glaucome.

On instillera ensuite des gouttes anesthésiques sur l’œil afin de pouvoir soulever la troisième paupière pour examiner son côté bulbaire à la recherche d’un corps étranger ou de la présence de follicules.

Traitement

Si la conjonctivite est secondaire à une autre affection oculaire, il convient de traiter spécifiquement cette affection pour que le patient guérisse. Lors de conjonctivite primaire, il faut prescrire des antibiotiques dans la majorité des cas. Le choix de la molécule doit être basé sur les signes cliniques, sur la bactérie probablement en cause et sur un examen cytologique ± une culture avec un antibiogramme. La plupart du temps, l’infection s’est déclarée à la suite d’un corps étranger, d’un traumatisme ou d’une irritation ; elle répond généralement bien à un nombre limité de molécules telles que l’acide fusidique ou le chloramphénicol. Ces antibiotiques sont disponibles en collyre ou en pommade et il faut appliquer les gouttes de chloramphénicol entre trois et quatre fois par jour, ou une seule fois par jour pour l’acide fusidique ; ces deux antibiotiques seront poursuivis durant 5 jours.

Lors d’infection par Chlamydophila, il faut mettre en place un traitement systémique à base de doxycycline à 10 mg/kg qui sera poursuivi jusqu’à 3 semaines après résolution des signes cliniques (ce qui fait un traitement d’environ 28 jours au total). Si l’infection est virale, l’infection bactérienne sera secondaire, le traitement antibiotique ne permettra donc qu’une guérison partielle. Le traitement à mettre en place lors de conjonctivite virale dépend de la cause sous-jacente. Les chats qui sont infectés par un herpesvirus répondent généralement bien à des médicaments anti-viraux topiques tels que des gouttes de trifluorothymidine ; des études encore anecdotiques rapportent l’intérêt de la famciclovir par voie systémique.

L’utilisation de corticoïdes ou d’AINS en topique est indiquée lors de conjonctivite folliculaire (allergique), mais elle est contre-indiquée dès lors que la cornée montre des signes d’ulcération ou d’érosion, car les corticoïdes potentialisent l’action des collagénases et des élastases, ce qui peut provoquer la perte de l’œil. On prescrira aux animaux qui présentent une conjonctivite d’origine allergique de la dexaméthasone en topique ou du kétorolac trométamol, ainsi qu’un traitement approprié de tout signe cutané associé.

Que faire si l’état ne s’améliore pas ?

Une des causes les plus fréquentes d’échec thérapeutique est l’application d’antibiotiques sur l’œil alors que la cause de l’affection n’est pas bactérienne. Il convient de revoir le diagnostic initial pour modifier le traitement plutôt que d’essayer directement un autre antibiotique. Par exemple, pour le traitement d’un ectropion ou d’une KCS, il est indispensable de traiter la cause de la conjonctivite car un traitement antibiotique répété n’aura aucune efficacité à long terme. Il est également important de s’assurer que l’on n’est pas passé à côté d’une affection plus grave telle qu’une uvéite ou un glaucome.

Si l’on suspecte une infection par une bactérie résistante, il faut choisir l’antibiotique selon les résultats de la culture et de l’antibiogramme. Il est déconseillé de modifier le traitement antibiotique de manière empirique. Il est possible d’utiliser des antibiotiques locaux hors AMM lorsque la bactérie est résistante, avec par exemple la ciprofloxacine ou l’ofloxacine. Dans de rares cas, il peut être nécessaire de réaliser une biopsie conjonctivale afin d’établir le diagnostic (ex : lors de lymphome). Il n’est généralement pas nécessaire d’administrer un sédatif à l’animal, on l’effectuera sous anesthésie locale.
La majorité des cas de conjonctivite pourront recevoir un traitement local qui n’engendrera pas de frais excessifs. La meilleure façon de limiter les frais inutiles est d’établir un diagnostic correct dès le départ afin d’éviter les traitements inefficaces.

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