Le diabète sucré

août 25th, 2015 | Redigé par admin in Le diabète sucré - (0 Comments)
cavalier king charles vétérinaire insuline piqûre diabète chien chat

Crédit : Fotolia

Le diabète sucré fait suite à une insuffisance absolue ou relative de production de l’insuline par les cellules 13 du pancréas. Chez les chiens, cette maladie résulte généralement d’une destruction des cellules 13 par un processus dysimmunitaire ou une pancréatite chronique ; certaines races y sont génétiquement prédisposées comme le samoyède, le Terrier du Tibet et le Cairn Terrier.

Chez les chats, le diabète sucré fait suite au dépôt d’amyloïde dans le pancréas. Les facteurs augmentant le risque de développement d’une résistance à l’insuline puis d’un diabète sucré chez le chat et le chien sont l’obésité, une maladie endocrinienne concomitante (syndrome de Cushing, affection thyroïdienne ou l’induction d’un metœstrus par excès d’hormone de croissance chez les chiennes entières), une pancréatite ou certains médicaments (progestatifs, corticoïdes).

Une déficience en insuline provoque une hyperglycémie dépassant les capacités de réabsorption du glucose par le rein (dont le seuil est de 9-11 mmol/l chez les chiens, et 10-14 mmol/L chez les chats). On aura donc une glycosurie qui va engendrer une diurèse osmotique, une polyurie et une polydipsie. a diminution du prélèvement du glucose par les cellules périphériques est à l’origine d’un amaigrissement malgré la polyphagie. La polyphagie est due à une impossibilité pour le glucose d’entrer dans les cellules du centre de satiété. Si le problème n’est pas détecté et traité suffisamment rapidement, on va avoir une mobilisation des acides gras qui vont se transformer en corps cétoniques et engendrer un diabète acidocétosique, ce qui représente une vraie urgence médicale.

Anamnèse et signes cliniques

Le diabète sucré touche préférentiellement les animaux d’âge moyen à avancé. Le propriétaire vient souvent consulter le vétérinaire lorsqu’il remarque la polyurie et/ ou la polydipsie. Il ne remarque pas toujours la polyphagie accompagnée de l’amaigrissement. Chez les chiennes entières, il est important de dater les précédentes chaleurs, car il arrive que le diabète sucré soit associé au metœstrus et aussi parce que le pyomètre fait partie des hypothèses diagnostiques à ne pas négliger lors de PUPD (syndrome polyuro-polydipsie, qui se caractérise par l’augmentation de la quantité d’eau bue par jour et par l’augmentation de la quantité d’urines émise) chez une chienne non stérilisée. Il faut relever tous les traitements effectués ainsi que tous les signes cliniques pouvant indiquer la présence d’une affection concomitante. Les patients avec un diabète acidocétosique ont un mauvais état général et présentent souvent d’autres signes cliniques tels que des vomissements, une déshydratation et parfois un collapsus. On observe parfois chez les chats une parésie des postérieurs et une plantigradie à cause d’une neuropathie induite par le diabète.

L’examen clinique ne révèle généralement aucune anomalie particulière, sauf lorsqu’il y a une autre affection simultanée. Il faut relever le poids corporel et l’embonpoint de l’animal. On remarquera parfois un poil de mauvaise qualité ou une hépatomégalie ; l’examen ophtalmologique peut révéler la présence d’une cataracte diabétique pouvant se développer très rapidement lors de l’apparition de la maladie.

Le diabète sucré fait partie des principales hypothèses diagnostiques à considérer lors d’une PUPD et d’un amaigrissement. Les autres causes de polyphagie sont le syndrome de Cushing (qui n’est généralement pas associé à un amaigrissement), l’hyperthyroïdie chez les chats et l’administration de certains médicaments (corticoïdes, phénobarbital).

Examens cliniques

La première étape à effectuer lorsqu’on est face à un cas de PUPD est une analyse d’urine, on aura une glycosurie chez un animal diabétique. Il arrive dans de rares cas que la glycosurie soit une conséquence d’une lésion rénale tubulaire ; pour confirmer la présence d un diabète sucré, il faut donc mettre en évidence la présence d’une hyperglycémie excédant les capacités de réabsorption rénales du glucose. Comme chez les chats, on a souvent une hyperglycémie de stress, il faut arriver à montrer qu’il y a une hyperglycémie ou une glycosurie persistante. Une alternative consiste à doser la concentration des fructosamines dans le sérum pour confirmer le diagnostic. Elles correspondent à des protéines glycosylées donnant une indication sur la glycémie au cours des 2-3 semaines précédentes.

Comme le diabète sucré touche plutôt les vieux animaux, qui ont souvent une autre maladie concomitante, il est toujours indiqué d’effectuer d’autres examens complémentaires tels qu’une NF sanguine, une biochimie et une analyse d’urine. Les éléments qui peuvent être associés à un diabète sucré sont une élévation de la concentration des enzymes hépatiques (à cause de la lipidose hépatique), une hypercholestérolémie ou une cétonurie (pouvant modifier l’approche du cas). Il faut effectuer une culture bactérienne de l’urine car les patients diabétiques ont souvent une infection du tractus urinaire de façon asymptomatique. Il faut mesurer la concentration en thyroxine chez les chats. Le vétérinaire peut aussi mesurer la pression artérielle. On pourra envisager de mesurer l’immunoréactivité de la lipase pancréatique féline ou canine si l’on suspecte une pancréatite, ou de mesurer la progestérone chez les chiennes non stérilisées lors de suspicion de diabète associé au metoestrus (pouvant être réversible si la chienne est stérilisée avant ses chaleurs suivantes).

Traitement

Il est important de bien discuter avec le propriétaire des implications de la vie avec un animal diabétique. Le régime alimentaire constant et l’exercice quotidien doivent être assurés ; la plupart des animaux nécessiteront l’injection d’insuline une à deux fois par jour pour le restant de leur vie. Le propriétaire devra donc investir du temps et de l’argent pour son animal, ce que tous n’accepteront pas forcément. Certains clients sont anxieux à l’idée de devoir faire des injections à leur animal, il peut donc être utile d’avoir une auxiliaire pouvant passer un peu de temps à leur expliquer comment réaliser l’injection correctement.

Il faut également informer les propriétaires des complications pouvant accompagner un diabète sucré, comme l’hypoglycémie et, chez les chiens, la possibilité de développement d’une cataracte. L’insuline doit être conservée au réfrigérateur et il faut l’homogénéiser doucement (sans secouer le flacon) afin de remettre en suspension l’insuline avant de l’injecter. On utilisera des seringues à insuline spécifiques pour les injections; Il est important de noter que les différentes marques contiennent des concentrations d’insuline variables, il est donc essentiel d’utiliser une marque de seringue appropriée pour éviter d’importants sur- ou sous­ dosages.

Le chien diabétique

Tous les chiens souffrant d’un diabète sucré nécessitent des injections d’insuline pour que le traitement soit efficace. La majorité des chiens nécessitent un traitement à vie. L’unique exception à cette règle est la chienne ayant un diabète sucré associé au metœstrus ; chez cette dernière, le diabète peut guérir en la stérilisant avant ses prochaines chaleurs. Il est cependant nécessaire de mettre en place une insulinothérapie initiale. Il faut avertir les propriétaires qu’il faut parfois plusieurs semaines avant d’arriver à déterminer la posologie appropriée en insuline pour leur chien. On administrera une insuline à durée d’action moyenne une à deux fois par jour à la dose de 0,25-0,S Ul/kg initialement, afin de stabiliser un chien diabétique non cétosique. Il est possible de contrôler plus rapidement et efficacement la glycémie en réalisant deux injections par jour toutes les 12 h au moment du repas. Si l’on n’administre l’insuline qu’une seule fois par jour, on donnera à l’animal un tiers de sa ration journalière au moment de l’injection, puis le reste huit heures plus tard. Un protocole en deux injections convient mieux à la routine de la plupart des propriétaires. Il ne faut pas modifier les habitudes alimentaires du chien, et il est important de calculer son besoin énergétique au début du traitement. Un régime riche en fibres est bien adapté à la plupart des chiens car il aide à réduire les fluctuations de la glycémie. Les chiens qui ne sont pas en surpoids recevront une alimentation standard, et les chiens ayant un appétit difficile seront nourris avec l’alimentation dont ils ont l’habitude.

On recommande de garder l’animal en hospitalisation durant la première journée où on lui administre de l’insuline. Après cette première injection, on mesurera la glycémie toutes les 2-3 heures afin de s’assurer qu’elle ne chute pas de façon excessive. Si elle demeure > 10 mmol/L, le chien pourra rentrer chez lui et poursuivre le traitement.

Le propriétaire surveillera son appétit, son comportement et sa prise de boisson ; on l’informera également des signes d’hypoglycémie à détecter et comment les traiter (ataxie,léthargie,convulsions, qu’il traitera en appliquant du sucre ou du miel sur la gencive du chien). Le but est d’arriver à bien contrôler les signes cliniques en gardant, durant la majeure partie de la journée, la glycémie inférieure au seuil au-delà duquel les reins n’arrivent plus à réabsorber tout le glucose.

Au début, on examinera le chien toutes les semaines. On considère que le diabète est probablement sous contrôle lorsque la PUPD cesse et que le poids devient stable (il est possible de s’en assurer en hospitalisant le chien durant la journée afin de mesurer plusieurs fois sa glycémie).

Lorsque les signes cliniques persistent, il existe deux approches recommandées pour décider des modifications à apporter à la posologie. On peut effectuer une courbe de glycémie sur 12 heures, en relevant la durée d’efficacité de l’insuline et le nadir (valeur de la glycémie la plus basse). Une alternative consiste à mesurer la glycémie une fois tous les 2-3 jours au moment du nadir supposé (généralement 6-8 h après l’injection) ; cependant, tous les patients ne répondent pas à l’insuline de la même façon. On peut se guider avec les consignes suivantes :

  • si le nadir est < 3 mmol/L, il faut réduire de moitié la dose d’insuline

  • Si le nadir est de 3-5 mmol/L, on réduira la dose de 20%

  • Si le nadir est de 5-8 mmol/L, la posologie est adaptée

  • Si le nadir est > 8 mmol/L, on peut augmenter la dose de 20 %.

Certains chiens mettent plusieurs jours pour s’adapter à un changement de dose, on conseille donc un suivi hebdomadaire dans la plupart des cas. Généralement, à terme, beaucoup de chiens se satisferont d’une administration biquotidienne de 1Ul/kg. On déconseille d’essayer de stabiliser les patients diabétiques en se basant sur un échantillon d’urine le matin ou sur la glycémie à jeun ;en effet, l’action de l’insuline est généralement inférieure à 12 heures chez les chiens. Cette approche est donc inadaptée et peut conduire à des complications liées à un surdosage.

Pour les patients présentant un diabète sucré et une cétonurie modérée, mais dont l’état général reste bon, il est possible d’adopter une démarche similaire à celle décrite précédemment ; le propriétaire surveillera le comportement du chien et vérifiera que la cétose ne s’aggrave pas en recherchant la présence de corps cétoniques dans l’urine à l’aide de bandelettes. Sinon, une autre alternative consiste à hospitaliser le patient et effectuer des injections d’insuline standard (neutre) à action courte toutes les 8 heures, avec de la nourriture, à la dose de 0,1-0,2 Ul/kg, et ceci jusqu’à la disparition de la cétonurie ; on stabilisera ensuite le patient comme décrit précédemment.

Les chiens montrant des signes d’acidocétose diabétique (cétonurie, vomissements, déshydratation, collapsus) représentent une urgence thérapeutique ; il faut les perfuser et leur injecter une insuline standard toutes les heures. Ils sont souvent atteints d’une affection concomitante sévère et nécessitent d’être suivis de près ; il faut savoir que même dans les cliniques de référés, 25 % de ces animaux meurent ou sont euthanasiés. Pour plus de détails sur les soins à prodiguer à un animal en acidocétose, se référer à des ouvrages traitant des traitements d’urgence.

Le chat diabétique

Les principes de l’insulinothérapie sont les mêmes que pour les chiens. Cependant, les courbes de glycémie ne sont pas fiables à cause de l’hyperglycémie de stress. Il est essentiel de surveiller la prise de boisson et l’évolution du poids, il peut être utile de doser les fructosamines régulièrement. L’absorption de l’insuline et sa durée d’efficacité sont moins prédictibles que chez les chiens. Chez certains chats avec un diabète modéré ou en surpoids, il est possible de mettre en place un traitement conservateur basé sur une alimentation riche en protéines, un régime pour perdre du poids ainsi que des médicaments hypoglycémiants par voie orale tels que la glipizide, qui stimule la synthèse d’insuline par les cellules encore fonctionnelles, et qui augmente la sensibilité des tissus périphériques à l’insuline. Cependant, cette approche ne convient pas à la plupart des chats. L’administration de glipizide peut provoquer des vomissements et augmenter le risque d’épuisement des cellules à cause des effets toxiques de l’hyperglycémie constante. Ce traitement conservateur sera réservé aux clients refusant d’injecter de l’insuline. Certains chats, en particulier ceux qui sont obèses ou qui ont reçu des progestatifs, passent par un état diabétique transitoire pouvant être inversé grâce à une bonne stabilisation et une perte de poids ; ces chats n’auront pas besoin d’un traitement à long terme.

Tandis que certains chiens pourront se contenter d’une injection unique d’insuline à effet retard par jour, les chats nécessitent toujours deux injections d’insuline à effet retard. Chez certains chats, l’action de cette insuline est beaucoup plus courte que chez le chien. Une alternative consiste alors à administrer une insuline plus lente à base de protamine ou de zinc, bien que l’absorption et la durée d’action soient moins prévisibles.

Il est important à long terme que le propriétaire surveille la prise de boisson, le poids, l’appétit et le comportement de son animal. Il faut également qu’il l’amène tous les 3 mois pour vérifier que le traitement est adapté. On conseille de stériliser les chiennes entières même lorsque l’apparition du diabète sucré ne coïncide pas avec la période de metœstrus, car cela permet de mieux stabiliser l’animal (en effet, l’augmentation de la GH durant chaque metœstrus nécessite d’augmenter transitoirement la posologie).

Que faire si le traitement est inefficace ?

Certains patients diabétiques sont difficiles à stabiliser. On considérera qu’il y a une résistance à l’insuline lorsqu’il est nécessaire d’injecter > 1,5 Ul/kg par injection pour un protocole biquotidien, ou > 2 Ul/kg pour les protocoles en une seule injection. Si les symptômes ne régressent pas suffisamment malgré une dose d’insuline qui semble adéquate, il faut vérifier la date de péremption de l’insuline, qu’elle est bien réfrigérée, et qu’elle est correctement administrée. Si tout est bien suivi et que le patient a toujours besoin d’une dose excessive d’insuline, il faut envisager un cas de résistance à l’insuline et explorer cette hypothèse.

Les causes de résistance à l’insuline incluent l’effet Somogyi (une dose excessive d’insuline provoque une hypoglycémie transitoire suivie d’une hyperglycémie rebond souvent prolongée), l’obésité, un excès de corticoïdes ou de progestatifs endogènes ou exogènes, une infection bactérienne (ex: infection buccale ou infection du tractus urinaire), une insuffisance rénale chronique, une pancréatite chronique, une insuffisance du pancréas exocrine, une tumeur,une hypothyroïdie (chiens), une hyperthyroïdie (chats), une acromégalie (chats) ou le développement d’anticorps anti-insuline.