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L’insuffisance cardiaque est un syndrome qui apparaît lorsqu’une cardiopathie ou une affection péricardique devient tellement sévère que soit :

  • le cœur n’arrive plus à envoyer suffisamment de sang dans l’aorte ou dans l’artère pulmonaire pour maintenir une pression sanguine artérielle normale ou pour assurer une perfusion correcte de tous les tissus (insuffisance cardiaque antérograde)

  • la perfusion est maintenue mais avec une pression atriale élevée (insuffisance cardiaque rétrograde ou congestive). Selon le côté du cœur qui est touché, l’insuffisance cardiaque congestive peut être droite ou gauche.

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Principaux diagnostics différentiels

  • Insuffisance cardiaque congestive

  • Régurgitation sévère de la valve mitrale

  • Régurgitation sévère de la valve tricuspide

  • Persistance du canal artériel

  • Cardiomyopathie dilatée

  • Effusion péricardique d’évolution lente (ex : effusion péricardique hémorragique idiopathique)

  • Arythmie cardiaque – dépend du débit cardiaque et de la présence ou non de défauts structurels.

  • Insuffisance cardiaque antérograde

  • Sténose aortique

  • Sténose pulmonaire

  • Effusion péricardique d’évolution rapide (ex : hémorragie due à un hémangiosarcome).

Toutes les causes d’insuffisance cardiaque congestive listées ci-dessus peuvent aussi engendrer une insuffisance cardiaque rétrograde si elles évoluent beaucoup ou si elles ne sont pas traitées.

Signes cliniques

Les signes cliniques d’une insuffisance cardiaque antérograde sont une faiblesse, une intolérance à l’exercice, une syncope et une vasoconstriction périphérique (ex: extrémités froides, muqueuses pâles, un TRC augmenté et une hypovolémie), indépendamment du côté du cœur qui est touché. Les signes cliniques associés à une insuffisance cardiaque antérograde sont souvent exacerbés au cours de l’exercice.

Lors d’insuffisance cardiaque congestive gauche, l’augmentation de la pression atriale gauche engendre une élévation de la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires. On a alors formation d’un transsudat depuis les capillaires pulmonaires vers l’intersticium pulmonaire à l’origine d’un œdème pulmonaire. Les signes cliniques associés sont classiquement une toux, une tachypnée et une dyspnée. Il est important de noter que les chiens ayant une affection cardiaque peuvent aussi tousser en l’absence d’œdème pulmonaire à cause de la compression que le cœur hypertrophié exerce contre la bronche principale gauche. Lors d’insuffisance cardiaque congestive droite, l’augmentation de la pression atriale droite a tendance à provoquer des ascites. Il est également possible qu’il y ait une effusion pleurale,mais de façon moins fréquente.

Il est nécessaire d’évaluer avec précautions le système cardiovasculaire avant de poser un diagnostic d’insuffisance cardiaque. L’association d’une toux et d’un souffle au cœur ne signifie pas nécessairement que le chien est atteint d’une insuffisance cardiaque congestive. Les autres signes cliniques en faveur d’une insuffisance cardiaque congestive incluent une augmentation du rythme cardiaque (typiquement > 140 bpm) et la disparition de larythmie sinusale (bien qu’elle puisse aussi disparaître lorsque les chiens sont anxieux ou excités). S’ il y a une arythmie sinusale et un rythme cardiaque diminué à normal, on est quasiment certain qu’il n’y a pas d’insuffisance cardiaque congestive.

Confirmer l’insuffisance cardiaque par la radiographie

Une radiographie thoracique latérale droite suffit généralement à confirmer un diagnostic d’insuffisance cardiaque congestive gauche. On recommande tout de même d’effectuer un autre cliché avec une incidence ventro-dorsale afin apprécier la forme et la taille de la silhouette cardiaque ainsi que le champ pulmonaire de façon plus complète. Lors d’insuffisance cardiaque congestive gauche, la partie gauche du cœur est hypertrophiée. La seule exception à cette règle est lors de rupture d’un cordage tendineux provoquant une régurgitation mitrale aiguë et sévère, on a alors une insuffisance cardiaque congestive gauche sans dilatation atriale gauche.

Il est parfois difficile de déterminer s’il y a ou non une insuffisance cardiaque congestive gauche chez des chiens présentant à la fois une atteinte respiratoire et cardiaque. On conseille alors de doser le NT pro-BNP canin dans le sérum. Ce peptide est libéré par la paroi ventriculaire en réponse à un « stress » myocardique. Une augmentation de sa concentration est donc en faveur du diagnostic d’une affection d’origine cardiaque plutôt que respiratoire. Il est à noter que les chiens dont la fonction rénale est diminuée peuvent aussi présenter une élévation du NT pro-BNP. On suspecte généralement la présence d’une insuffisance cardiaque congestive à la suite de l’examen clinique. Celui-ci révèle souvent une ascite, une augmentation du rythme cardiaque ainsi que soit des bruits cardiaques étouffés ± un pouls fémoral faible/ paradoxal (lors d’effusion péricardique), soit un souffle cardiaque à droite (lors de régurgitation de la valve tricuspide). Il est parfois nécessaire de réaliser une échocardiographie pour confirmer le diagnostic ; il convient aussi d’éliminer les autres causes d’ascite (ex : péritonite, tumeur abdominale).

Lors d’insuffisance cardiaque antérograde, il est possible d’observer des signes intermittents, (tels qu’une faiblesse épisodique comme lors de sténose sub-aortique), ou une faiblesse persistante avec des collapsus fréquents (comme lors de cardiomyopathie dilatée sévère ou de tamponnade cardiaque aiguë). L’approche diagnostique devra donc être adaptée en fonction des cas. Pour déterminer s’il y a une effusion péricardique, une insuffisance cardiaque sévère ou une obstruction valvulaire, il est nécessaire de réaliser une échocardiographie. L’exploration des faiblesses épisodiques nécessite de référer l’animal à un spécialiste pour qu’il puisse effectuer les examens nécessaires (ex : un ECG embarqué sur 24 h).

Une échographie conventionnelle ne permettra pas de diagnostiquer une insuffisance cardiaque en tant que telle, mais elle est très utile pour déterminer l’origine précise et la sévérité de l’affection cardiaque ou péricardique. L’échocardiographie peut également permettre d’élucider le diagnostic quand la radiographie du thorax ne suffit pas pour différencier une affection respiratoire d’une affection cardiaque. Pour les cas simples où l’on a tous les signes cliniques classiques d’une régurgitation de la valve mitrale, l’échocardiographie n’est pas indispensable, mais elle peut aider à vérifier le diagnostic, permettre d’établir un pronostic plus précis et aider le clinicien à choisir le traitement le plus adapté. On considère que l’échographie détaillée représente un examen spécialisé. Il est en revanche assez facile en clinique non de détecter une effusion péricardique avec un échographe classique placé en région cardiaque.

Comment la traiter ?

Il est en général facile de traiter efficacement l’insuffisance cardiaque congestive dans une clinique classique. Cependant, il existe beaucoup d’options pour son traitement qu’il est intéressant de connaître, ainsi que leurs effets secondaires possibles, afin d’optimiser l’espérance et la qualité de vie de chaque chien. A l’exception d’une persistance du canal artériel, d’une sténose pulmonaire, et de certains cas d’effusion péricardique, les autres origines d’une insuffisance cardiaque sont incurables et nécessiteront un traitement à vie. Il est indispensable d’effectuer une péricardiocentèse pour traiter efficacement une effusion péricardique.

Les médicaments suivants sont utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive :

  • Le furosémide : il permet de diminuer le volume sanguin circulant et ainsi de réduire/empêcher la récidive des œdèmes pulmonaires et des ascites. Il faut prescrire la dose efficace minimale afin de limiter les déséquilibres acido-basiques et électrolytiques. On est cependant généralement amené à augmenter progressivement la posologie avec la progression de la maladie et l’apparition d’une résistance au diurétique.

  • Le pimobendane : il permet d’augmenter l’inotropie et la vitesse de relaxation du myocarde ainsi que de permettre une vasodilatation veineuse et artériolaire. Il permet également de diminuer la production de cytokines pro-inflammatoires

  • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine {IECA) : ils réduisent la quantité d’angiotensine synthétisée, ce qui a de nombreux effets bénéfiques tels que la vasodilatation artério­ veineuse

  • La spironolactone : elle apporte un effet diurétique supplémentaire en agissant sur un site différent du furosémide au niveau du néphron.

  • La digoxine : elle a un effet chronotrope négatif (très utile lors de fibrillation atriale) et des propriétés diurétiques. La toxicité de la digoxine est un effet secondaire courant et assez débilitant. La dose optimale doit donc être évaluée pour chaque animal en prenant en considération son état général, sa fonction rénale, la quantité de protéines totales sériques et la concentration du potassium. Certains chien sont plus sensibles à la toxicité de la digoxine et ne la tolèrent pas du tout.

  • Le trinitrite (trinitrate de glycéryle) – il possède des propriétés vasodilatatrices et peut être utilisé dans les 24 premières heures chez les chiens qui présentent une insuffisance cardiaque congestive gauche aiguë. On appliquera la crème sur la face interne de l’oreille (on coupera les poils si nécessaire et on appliquera la crème avec des gants imperméables).

L’utilisation de ces médicaments pour le traitement de l’insuffisance cardiaque doit être ajustée à l’individu et dépend en grande partie de l’étiologie et de la sévérité de l’affection cardiaque. L’affection la plus couramment traitée en pratique courante est l’insuffisance cardiaque congestive gauche. La prise en charge initiale des cas sévères comprend un repos forcé en cage associé à l’administration de furosémide (1-2 mg/kg SC toutes les 8-12 h) et de pimobendane (0,1-0,3 mg/kg PO toutes les 12 h). Pour les cas les plus sévères, il est possible d’augmenter la posologie du furosémide (2-4 mg/kg IV toutes les 12 h en une ou deux doses, puis toutes les 6-8 h). Il peut également être bénéfique d’administrer du trinitrite (2-4 mg/5 kg toutesles 12 h en topique) et de mettre en place une oxygénothérapie.

Actuellement, le traitement qu’il est recommandé de suivre pour la gestion à long terme d’une insuffisance cardiaque repose sur l’association de furosémide (1-2 mg/kg PO toutes les 12-24 h), d’un Inhibiteur de l’enzyme de conversion de !’angiotensine (ex : le bénazépril à 0,25-0,5 mg/kg PO toutes les 24h ou le ramipril à 0,125 mg/kg/j PO), de pimobendane (0,1· 0,3 mg/kg PO deux fois par jour). Cependant, certains éléments spécifiques peuvent amener à ajuster le traitement à chaque animal, tels que la présence concomitante d’une autre maladie ou d’une arythmie, du budget du propriétaire, de sa motivation et de la réponse au traitement.

On utilisera une stratégie similaire pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive droite. On sera de plus parfois amené à réaliser des abdominocentèses de façon périodique afin de traiter les ascites récidivantes. Pour ces animaux-là, il peut être bénéfique d’administrer du furosémide par voie SC car l’œdème intestinal accompagnant ces ascites peut gêner l’absorption intestinale. Il convient d’examiner à nouveau les chiens traités pour une insuffisance cardiaque congestive une à deux semaines après la première visite, puis tous les trois à quatre mois. Cependant, la périodicité des consultations dépend de la réponse au traitement et de la sévérité de l’atteinte cardiaque. Lors de chaque consultation, il faut contrôler l’équilibre électrolytique, l’urée et la créatinine,et si possible la pression sanguine systolique artérielle. Les radiographies thoraciques peuvent permettre de s’assurer de la disparition de l’œdème pulmonaire. Un suivi par un cardiologue permettra d’évaluer la progression de l’affection avec des échocardiographies.

Il est préférable de référer les animaux chez qui l’on soupçonne la présence d’une insuffisance cardiaque antérograde vers un cardiologue afin qu’il puisse confirmer le diagnostic et donner des conseils concernant le traitement.

Que faire si le traitement ne marche pas ?

Lorsque l’animal ne répond pas au traitement comme prévu, il est primordial de d’abord s’assurer que le diagnostic est correct. Il est préférable de demander une seconde opinion lorsque le clinicien n’est pas sûr de lui. Si le diagnostic est correct, il faut modifier la stratégie thérapeutique. Il faut garder à l’esprit que le traitement devra être adapté au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, en adoptant une approche plus agressive pour anticiper sa progression. Des diurétiques tels que la digoxine ou les thiazidiques font partie des médicaments qu’il est possible d’envisager pour les cas réfractaires. Les diurétiques thiazidiques doivent cependant être utilisés avec précaution en raison des anomalies acido-basiques et électrolytiques sévères qu’ils peuvent engendrer. On conseille de référer l’animal à un spécialiste avant d’envisager de mettre en place un protocole avec lequel le clinicien ne serait pas familier.

Il est possible qu’une insuffisance cardiaque chronique s’aggrave brutalement (phénomène de décompensation), il faudra alors revoir le schéma thérapeutique (molécules et posologies). Il arrive que l’euthanasie devienne nécessaire, il ne faut en aucun cas la considérer comme un échec si toutes les autres possibilités ont été explorées ou ont peu de chances d’être efficaces.