Les ictères

janvier 26th, 2017 | Redigé par admin in Ictères - (0 Comments)
ictère chien jaunisse urgences vétérinaires Pont de Neuilly Neuilly-sur-Seine Thierry Bedossa David Benaïm

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Un ictère, appelé communément « jaunisse », correspond à une coloration jaune de la peau, des muqueuses et de la sclère à cause d’une accumula­tion de bilirubine. La bilirubine est le produit de dégradation des hématies. Elle est normalement mé­tabolisée par le foie puis excrétée dans la bile, mais elle peut s’accumuler lorsqu’elle est présente en trop grande quantité et que les capacités du foie sont dépassées, ou bien si le foie ne fonctionne plus normalement, ou encore lorsque les voies biliaires sont obstruées ou altérées.

On classe ces trois mécanismes respectivement comme causes d’ictères pré-hépatique, hépatique, ou posthé­patique. En général, un ictère ne sera pas cliniquement détectable avant que la valeur sérique de la bilirubine ne dépasse environ 25 µmol/L (l’intervalle de référence est typiquement 0-10 µmol/L).

Principaux diagnostics différentiels

Ictère pré-hépatique

- Hémolyse, ex : anémie hémolytique à médiation immunitaire ou infection par M. haemofelis chez les chats

Ictère hépatique

  • Hépatite aiguë (médicamenteuse, toxique, leptospi­rose ou hépatite de Rubarth [CAV-11)

  • Hépatite chronique (auto-immune, médicamenteuse, ex : phénobarbital, maladie génétique, ex : maladie de Wilson)

  • Cholangite

  • Tumeur (primitive ou métastatique)

  • Lipidose hépatique (chats)

  • PIF (chats)

  • Cirrhose

  • Septicémie

Ictère posthépatique

  • Pancréatite ou tumeur pancréatique

  • Tumeur touchant les voies biliaires

  • Rupture des voies biliaires (péritonite biliaire)

Approche diagnostique

Il faut recueillir des commémoratifs détaillés auprès du propriétaire, en particulier concernant le statut vaccinal ou certains symptômes tels qu’un manque d’appétit, une modification de la prise de boisson,des vomissements, une diarrhée, une exposition à des médicaments ou à des toxiques. On réalisera un examen clinique complet, bien qu’il ne soit pas possible de distinguer les différentes origines possibles d’un ictère uniquement à partir de ce dernier. On soupçonnera une maladie hémolytique en cas de pâleur extrême. La présence d’une hépatomégalie ou d’une masse abdominale en région crâniale peut indiquer un processus tumoral, mais l’hépatomégalie n’implique pas forcément une origine hépatique, comme lors d’anémie hémolytique. On peut parfois palper des masses pancréatiques, mais elles sont souvent difficiles à différencier d’une tumeur hépatique ou d’une autre masse localisée dans l’abdomen crânial.

Pour poursuivre les investigations, il faudra faire appel à des examens complémentaires. On réalisera d’abord des analyses sanguines et biochimiques. La pâleur peut être difficile à détecter lors d’ictère sévère, mais un hématocrite normal permettra d’exclure une maladie hémolytique. Une hémolyse provoque généralement une anémie fortement régénérative. On retrouvera souvent une sphérocytose, une agglutination et/ou un test de Coombs positifs lors d’hémolyse à médiation immunitaire.

Une analyse biochimique aidera à établir le diagnostic et à évaluer l’état général du patient, mais on ne pourra pas compter dessus pour trouver l’origine de l’ictère. On évaluera le taux d’alanine aminotransférace (ALAT), les PAL, la bilirubine totale, l’urée, la créatinine, l’albumine, les globulines, le glucose, le sodium, le potassium, le calcium et le cholestérol, ainsi que la Ɣ-glutamyl transférase (ƔGT) chez les chats. Parmi ces paramètres, les enzymes hépatiques seront utiles pour déterminer l’origine de l’ictère, mais il faut garder à l’esprit que toutes les causes d’ictère pourront engendrer une élévation des enzymes hépatiques. L’ALAT est un marqueur de souffrance hépatocellulaire, alors que les PAL, les ƔGT et le cholestérol sont des marqueurs de cholestase ; les élévations respectives aideront à trouver l’origine de l’ictère. L’hypoxie que peut provoquer une hémolyse peut entraîner une augmentation modérée (du double au triple) des enzymes hépatiques. Lors d’atteinte hépatique, toutes les enzymes sont susceptibles d’être augmentées significativement (plus de 4-5 fois la norme), sauf pour certaines maladies où le volume hépatique diminue beaucoup (ex : cirrhose terminale), elles pourront alors être dans la norme. Lors d’obstruction biliaire, les PAL, les ƔGT et le cholestérol seront plus élevés que les ALAT ; mais les ALAT seront quand même en général légèrement élevées à cause de la cytotoxicié de la bile. Le dosage des ƔGT chez les chats est intéressant car elles sont de bons marqueurs de cholangiohépatite, mais pas de lipidose hépatique. L’évaluation du taux d’acides biliaires chez les patients présentant un ictère n’est pas très utile, car l’ictère interfère en général avec les analyses. Le dosage de la bilirubine permettra de confirmer une suspicion d’ictère si la clinique est équivoque, et il permettra aussi d’évaluer l’efficacité du traitement qui sera mis en place ; mais il ne permettra pas d’identifier l’origine de l’ictère. Les mesures de la bilirubine conjuguée et de la bilirubine libre ne sont pas fiables et il n’est plus conseillé de les réaliser.

Les autres paramètres biochimiques n’aideront pas à déterminer l’origine de l’ictère, mais serviront à éclairer d’autres aspects de la santé du patient. Un ictère sévère peut interférer avec la mesure de la créatinine et du phosphore, selon la technique utilisée au laboratoire. Le dosage de l’amylase et de la lipase sérique peut être utile lors de pancréatite aiguë ; en effet, une augmentation de ces deux paramètres de quatre à cinq fois la normale, accompagnée des signes cliniques adéquats sera compatible avec un diagnostic de pancréatite aiguë. Cependant, ces paramètres ne sont pas très sensibles ni spécifiques, il est plutôt conseillé de faire un dosage de l’immunoréactivité de la lipase pancréatique spécifique d’espèce (cPLI ou fPLI).

Pour distinguer une origine hépatique d’une origine posthépatique, l’examen de choix sera une échographie abdominale par un vétérinaire compétent. On pourra ainsi évaluer la taille et l’architecture du foie, et déceler des anomalies telles qu’un processus tumoral. S’il y a une obstruction biliaire posthépatique complète, la vésicule biliaire et les voies biliaires extra-hépatiques deviendront visibles après 24h, les voies biliaires intra-hépatiques le seront au bout d’une semaine. Il faut aussi examiner le pancréas et mesurer la lipase pancréatique féline ou canine si l’on suspecte une pancréatite. Une échographie permettra aussi de déceler toute accumula­tion de liquide, pouvant être provoquée par une hypertension portale associée à une maladie hépatique au stade terminale, ou suggérant une péritonite biliaire. Des clichés radiographiques permettront d’évaluer la taille du foie, aideront à identifier d’éventuelles masses, et peuvent suggérer la présence de liquide dans l’abdomen, mais ils ne permettront pas d’identifier la cause de l’ictère aussi facilement que l’échographie.

Les autres tests pouvant être envisagés (selon le cas) incluent une sérologie pour Leptospira, des investigations spécifiques pour les chats suspects de PIF, une abdominocentèse, une cytoponction ou une biopsie hépatique (après évaluation de toute l’hémostase). Lorsqu’on a exclu une hémolyse, une infection ou une intoxication comme origines potentielles de l’hépatite, et qu’il n’est pas possible de réaliser une échographie (ou qu’elle n’a pas éclairé le diagnostic), il reste trois options. On peut d’abord garder l’animal sous soins intensifs durant quelques jours ; on peut aussi envisager une chirurgie exploratrice pour trouver l’étiologie ; ou encore le référer à un spécialiste en échographie pour poursuivre les investigations/traitement de façon appropriée. Notez que les chirurgies exploratrices ainsi que les traitements des ictères posthépatiques sont difficiles et seront mieux conduits avec l’aide d’un spécialiste.

Quel traitement ?

Pour traiter un ictère, il faut identifier son origine. Dans le cas où il est causé par une anémie hémolytique à médiation immunitaire primaire, on démarrera le traitement par des doses immunosuppressives de corticoïdes associées à des soins de soutien comportant des produits sanguins si nécessaire.

Beaucoup de patients seront déshydratés à la suite de la baisse de leur prise de boisson et d’un manque d’appétit, il faudra donc les perfuser et stimuler leur prise alimentaire en attendant les résultats des examens complémentaires. Les anti-émétiques sont indiqués chez les patients présentant des vomissements. Ceux qui présentent une péritonite biliaire ou une obstruction complète des voies biliaires doivent être opérés en urgence, et de préférence référés à un spécialiste dès que possible.

Si on soupçonne une leptospirose (par exemple chez les chiens non vaccinés qui se seraient baignés ou qui auraient été en contact avec des rats), il faut isoler l’animal, le perfuser et lui administrer de l’ampicilline. On continuera l’ampicilline durant au moins 2 semaines puis on poursuivra par 2 semaines sous doxycycline, afin d’aider l’organisme à se débarrasser des bactéries dans les reins. L’hépatite de Rubarth est de moins en moins courante, mais il faut quand même l’envisager chez les animaux non vaccinés.

Que faire si l’état ne s’améliore pas ?

Un traitement efficace nécessite d’avoir trouvé et traité l’origine de l’ictère. Les maladies telles qu’une anémie hémolytique à médiation immunitaire, une hépatopathie toxique, une hépatite, une leptospirose, une lipidose hépatique ou encore une pancréatite possèdent un pronostic assez bon, et un traitement approprié pourra conduire à une rémission complète. Cependant, pour les cas de néoplasie ou de cirrhose, le pronostic est mauvais et on pourra être amené à considérer l’euthanasie.

Lorsque le budget est restreint, l’objectif principal est de déterminer le pronostic aussi rapidement que possible. Mais comme ce dernier est très lié au diagnostic, il n’est parfois pas possible de l’établir sans avoir suivi toute la démarche diagnostique décrite ci-dessus. On pourra évaluer !’hématocrite pour éliminer facilement une hémolyse comme origine de l’ictère. Après cette analyse, le clinicien risque d’être obligé d’établir un pronostic en se basant sur la probabilité de chaque hypothèse diagnostique envisagée. On retiendra que souvent, un ictère chez un chien ou un chat âgé résulte d’une atteinte hépatique terminale ou d’une tumeur en phase terminale et on pourra envisager l’euthanasie.

On pourra faire un traitement d’essai avec des antibiotiques si l’on a écarté l’hypothèse d’une hémolyse mais que les propriétaires ne souhaitent pas poursuivre les investigations. Une origine bactérienne étant rare chez les chiens (à part en cas de leptospirose), ce traitement ne sera pas souvent efficace. Pour les chats (chez qui une cholangite suppurée est plus fréquente), un traitement initial avec des antibiotiques à large spectre peut être bénéfique avec de la prednisolone à dose anti-inflammatoire si son état ne s’améliore pas. Il faut cependant informer les propriétaires des risques encourus lors de la prescription de prednisolone, à la fois concernant les effets secondaires, mais aussi en cas de maladie infectieuse non diagnostiquée.