Gérer les cystites

avril 14th, 2015 | Redigé par admin in Gérer les cystites - (0 Comments)
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*Chez le chien

Les symptômes d’atteinte du bas appareil urinaire sont fréquents chez les chiens. Le propriétaire peut noter une augmentation de la fréquence des mictions (pollakiurie), une difficulté à uriner (dysurie), des signes de douleur (strangurie), une élimination inappropriée ou une urine de couleur anormale ou à l’odeur forte. Il est important d’arriver à différencier une pollakiurie (qui correspond à l’émission de petites quantités d’urine) d’une vraie polyurie. Chez les chiens (contrairement aux chats), une inflammation du bas appareil urinaire est généralement d’origine bactérienne. L’infection vient d’une ascension des germes depuis l’urètre. Elle touche préférentiellement les chiennes et elle peut être primaire ou secondaire à une urolithiase ou une tumeur. Les chiens souffrant d’une insuffisance rénale, d’un diabète sucré ou d’un syndrome de Cushing présentent plus de risques de développer une infection du bas appareil urinaire ; cependant, ils n’expriment pas forcément de symptômes d’inflammation du bas appareil urinaire malgré la présence de l’infection bactérienne. L’obstruction urétrale est plus fréquente chez les chats, elle est très rare chez les chiennes mais peut se produire consécutivement à une urolithiase.

Les différents types d’affections

  • Affections vésicales

  • Infection bactérienne

  • Lithiase vésicale

  • Tumeur (ex :carcinome à cellules transitionnelles)

  • Traumatisme

  • Anomalie anatomique

  • Cystite hémorragique stérile causée par l’administration de cyclophosphamide

  • Affections urétrales

  • Calcul urétral

  • Traumatisme (souvent suite à des tentatives infructueuses de cathétérisme)

  • Tumeur (ex : extension d’un carcinome à cellules transitionnelles).

Il est également important de penser aux structures associées à l’appareil urinaire qui peuvent être à l’origine de l’hématurie, comme la prostate, l’utérus, le vagin ou le pénis, ainsi qu’à une éventuelle manifestation du cycle œstral chez la chienne. Une affection du haut appareil urinaire (reins, uretères) peut également provoquer une hématurie, tout comme une maladie systémique touchant les hématies. Une dysurie/strangurie peut aussi être due à une affection prostatique ou neuromusculaire.

Diagnostic

Il est possible d’essayer d’identifier la bactérie en cause en se basant sur le pH urinaire et sur une coloration de Gram. Lorsque l’urine est acide, si l’on trouve des bacilles Gram-, il s’agit probablement d’ E.coli. Lorsque l’urine est alcaline, si l’on trouve des bacilles Gram-, il s’agit probablement de Proteus spp., tandis que des coques Gram + orientent vers un staphylocoque, un streptocoque ou un entérocoque.

Il n’est pas forcément anormal de détecter des cristaux dans le prélèvement urinaire. La cristallurie dépend de la concentration de l’urine, de son pH et de la température. Elle ne reflète pas nécessairement la présence de calculs. Comme la présence d’un calcul n’engendre pas systématiquement une cristallurie, le diagnostic d’urolithiase ne peut pas reposer uniquement sur l’analyse du culot urinaire ; l’échographie et la radiographie sont des outils diagnostiques bien plus précis. Il est possible de s’aider de la race, de l’analyse urinaire et des éléments radiographiques pour identifier la nature du calcul. Il est cependant généralement nécessaire de réaliser une analyse quantitative des calculs si l’on souhaite connaître leur nature précisément. es animaux souffrant d’une urolithiase (et plus particulièrement de struvites) présentent souvent une infection urinaire simultanée. Il est parfois nécessaire d’effectuer une opération chirurgicale pour retirer le calcul ou réaliser une biopsie lorsque l’on suspecte la présence d’une tumeur.

Si l’état général du chien est mauvais, ou si l’on suspecte une obstruction urétrale, il faut effectuer une prise de sang afin de mesurer au minimum l’hématocrite, les protéines totales, l’urée, la créatinine et les électrolytes. Idéalement, on recommande d’effectuer une analyse biochimique et une NF sanguine complètes.

Traitement

Si une infection urinaire est présente, on mettra en place un traitement antibiotique approprié. Dans l’idéal, on choisira l’antibiotique selon les résultats de la culture et de l’antibiogramme, ou à défaut selon les résultats du pH urinaire et de la coloration de Gram. Si aucune information n’est disponible, on pourra choisir de l’amoxicilline, de l’ampicilline ou une association amoxicilline-acide clavulanique en première intention. Lors d’infection non compliquée, on poursuivra l’antibiothérapie durant 7-10 jours.

Si l’on suspecte une urolithiase à la suite d’un tableau clinique évoquant une obstruction ou des analyses urinaires associées à l’imagerie, il faut essayer de déterminer la nature du calcul comme décrit précédemment. Des aliments spécifiquement formulés pour dissoudre les calculs de struvite, d’urate d’ammonium ou de cystine sont disponibles sur le marché. Il faut cependant que le propriétaire soit prêt à investir du temps et de l’argent car la dissolution peut prendre de quelques semaines à quelques mois, et il faut effectuer des analyses d’urine tous les mois, ainsi qu’une échographie ou une radiographie afin de suivre l’évolution de l’affection. Il faut également traiter les éventuelles infections urinaires concomitantes jusqu’à disparition du calcul. Les analyses d’urine permettent de s’assurer que le pH reste correct (selon la nature du calcul), que la densité reste inférieure à 1,020 (afin de s’assurer que la diurèse est correcte), et qu’il n’y a pas d’infection à l’aide de l’examen du culot. Si la taille du calcul n’a pas diminué à l’issue de 2 mois de traitement par l’alimentation, associé au traitement d’une éventuelle infection urinaire concomitante, il faudra alors envisager une opération chirurgicale.

Lorsque l’animal présente un calcul d’oxalate de calcium ou de silice, le traitement est toujours chirurgical, car il n’existe aucun aliment capable de les dissoudre. Les inconvénients de la chirurgie sont la nécessité d’effectuer une anesthésie générale, les complications éventuelles et la possibilité d’un échec du retrait de tous les calculs présents. Cependant, ses avantages sont qu’elle permet de prélever le calcul pour identifier précisément sa composition, et qu’il est possible de corriger les anomalies pouvant favoriser l’apparition d’autres problèmes tels que les polypes vésicaux. On conseille de consulter des ouvrages spécialisés pour plus d’informations concernant le traitement et la prévention des différents types de calculs qui existent ; il est fréquent qu’ils récidivent si les facteurs prédisposants ne sont pas traités.

S’il n’y a pas de signes d’infection urinaire ou d’urolithiase, il faut envisager la possibilité d’une atteinte extra-urinaire à l’origine de signes cliniques similaires.

Si le traitement d’une infection urinaire est inefficace, il convient d’examiner à nouveau le patient afin de revoir le diagnostic. Si le clinicien ne l’a pas déjà effectué, il faut prélever un échantillon d’urine par cystocentèse afin de le mettre en culture et de réaliser un antibiogramme. Lorsque l’infection récidive, il faut poursuivre les investigations pour rechercher une autre affection sous-jacente. Pour ce faire, on effectuera une échographie et/ou un cliché radiographique du tractus urinaire avec produit de contraste, une NF sanguine et une analyse biochimique. Il convient d’explorer et traiter si nécessaire les hypothèses diagnostiques suivantes : un calcul, une tumeur du tractus urinaire, une affection prostatique, une anomalie anatomique ou un syndrome de Cushing (si d’autres signes cliniques sont présents). Les infections urinaires complexes ou récurrentes doivent être traitées par des antibiotiques sur une durée d’au moins 4 semaines. Il est possible de vérifier l’efficacité du traitement antibiotique en effectuant à nouveau une culture bactérienne à partir d’un prélèvement d’urine quelques jours après le début du traitement, puis 1-2 semaines après son arrêt.

Lorsqu’un chien mâle entier présente une infection urinaire, il est extrêmement fréquent qu’une infection prostatique soit présente simultanément. Bien que certains antibiotiques tels que l’ampicilline ou l’amoxicilline puissent venir à bout de l’infection urinaire, il est préférable de prescrire une autre molécule car ils diffusent mal dans la prostate sauf lors d’inflammation aiguë.

Le diagnostic d’une infection urinaire occasionnelle et non compliquée reste peu onéreux si l’on se base sur les signes cliniques et l’analyse d’urine (ainsi que sur la culture si les ressources financières du propriétaire le permettent) ; le traitement reste le plus souvent assez peu cher en prescrivant des antibiotiques tels que l’ampicilline ou l’amoxicilline. Lors d’infection récurrente, il faut au minimum effectuer une culture bactérienne suivie d’un antibiogramme à partir d’un échantillon d’urine prélevé par cystocentèse, ainsi qu’une échographie de l’appareil urinaire ou un cliché radiographique avec produit de contraste. L’examen échographique est généralement moins cher car la radiographie requiert souvent une anesthésie générale, d’effectuer un cathétérisme vésical et de prendre plusieurs clichés. L’administration à répétition de traitements antibiotiques inappropriés peut retarder le diagnostic définitif et favoriser l’émergence de résistances.

Il n’existe pas de traitement bon marché efficace lorsqu’un calcul est présent, il faut être prêt à investir un montant assez significatif que le traitement soit médical ou chirurgical. Il est tout de même possible de réduire les frais à la suite du traitement initial en mettant l’accent sur la prévention des récidives. Cette prévention repose sur le respect du régime alimentaire spécifiquement mis en place et sur la surveillance de la diurèse. Il faut également traiter toute affection sous­-jacente (ex : infections, polypes). Les molécules qui acidifient l’urine (ex : chlorure d’ammonium) ne sont pas efficaces pour traiter les infections urinaire si elles ne sont pas associés à des antibiotiques ; elles peuvent cependant être prescrites dans le but de réduire le risque de récidive des calculs de struvite si le budget du propriétaire ne permet pas l’achat d’une alimentation spécifique. Il est aussi possible de mettre en place quelques mesures simples permettant de réduire le risque de récidive telles qu’augmenter la quantité d’eau ingérée par le chien, ajouter le quart d’une cuillère à café de sel par jour à son alimentation (contre-indiqué si le chien reçoit une alimentation spéciale pour calculs de struvite, souffre d’hypertension, d’une affection rénale ou d’une insuffisance cardiaque congestive).

La majorité des cas de cystite peuvent être pris en charge dans une clinique classique. On envisagera de référer si les signes cliniques persistent malgré un traitement des éventuelles infections correct et que le clinicien a recherché la présence d’une éventuelle affection sous-jacente. Il faut également envisager de référer l’animal si une infection du tractus urinaire ne guérit pas ou récidive plus de deux fois malgré un traitement antibiotique adapté, ou si la clinique ne possède pas l’équipement ou les compétences nécessaires à la recherche d’une éventuelle affection sous-jacente. Une opération chirurgicale de la prostate doit être supervisée par un spécialiste.

*Chez le chat

Les affections du bas appareil urinaire (ABAU) sont courantes chez les chats. Le propriétaire décrit parfois une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), une dysurie (présence d’une douleur ou de difficultés au moment d’uriner que le chat manifeste souvent par des vocalisations au cours de la miction), une strangurie (écoulement lent et douloureux de l’urine), un léchage excessif de la zone génitale, une hématurie ou un comportement d’élimination inapproprié. Les chats mâles sont particulièrement prédisposés à une obstruction urétrale. Chez les chats mâles qui ont un accès à l’extérieur, le propriétaire ne remarquera parfois rien avant que des symptômes généraux d’insuffisance rénale aiguë post-rénale n’apparaissent. Les signes cliniques sont une anorexie, des vomissements, une déshydratation, une douleur abdominale, une faiblesse et même la mort.

Les différents types d’affections

  • Cystite féline idiopathique

  • Spasme ou sténose urétral(e) (généralement causé par une inflammation due à des tentatives de cathétérisme)

  • Calcul urétral ou vésical

  • Tumeur (ex : carcinome à cellules transitionnelles ; rare chez les chats)

  • Traumatisme

  • Infection bactérienne (rare entant quecause primaire)

  • Problème comportemental (élimination inappropriée)

  • Constipation.

Diagnostic

Il arrive souvent que la cause sous-jacente aux symptômes ne soit pas clairement identifiée.
On regroupe alors ces chats sous la dénomination de cystite idiopathique féline (aussi connue sous le nom de maladie du bas appareil urinaire félin idiopathique). La cystite idiopathique féline est un diagnostic d’exclusion. Les chats en surpoids, vivant à l’intérieur ou dont le régime alimentaire est composé de croquettes, sont prédisposés à développer une cystite idiopathique. On pense que les signes cliniques d’atteinte du bas appareil urinaire sont dus à une inflammation neurogénique (synthèse de la substance P au sein de la vessie à la suite d’une stimulation des terminaisons nerveuses par les centres supérieurs) provoquant une douleur, de l’œdème, un saignement, une contraction musculaire, une inflammation et des altérations de la couche de glyco-aminoglycanes dans la vessie.

Lorsque des protéines inflammatoires et des cristaux urinaires (struvite ou oxalate de calcium) sont présents simultanément, il se forme un bouchon urétral pouvant provoquer une obstruction, la plupart du temps chez un chat mâle. La crise est souvent déclenchée par un stress. Il faut également envisager dans certains cas la présence d’une affection extra-urinaire telle qu’un trouble neuro­musculaire (en particulier suite à un traumatisme, exemple : blessure de la queue provoquant une avulsion), une affection prostatique (rare chez les chats) ou un trouble de l’hémostase.

Dès qu’un chat présente des symptômes compatibles avec une ABAU, il faut immédiatement vérifier certains éléments : évaluation rapide de la fonction cardiovasculaire et de la fonction respiratoire, ainsi qu’une palpation de la vessie pour déterminer sa taille et sa consistance. Si la vessie est ferme et douloureuse, et qu’en plus il s’agit d’un chat mâle (chez lesquels il est possible qu’un gonflement du prépuce et du pénis soient associés), il faut penser à une obstruction urétrale

et hospitaliser le chat immédiatement. Lorsqu’un chat ne présente pas d’obstruction, son état général est généralement conservé, mais il peut avoir une anamnèse similaire avec des efforts pour uriner alors que sa vessie est vide. Il faut recueillir une anamnèse détaillée, en particulier concernant tout antécédent d’ABAU,un traumatisme ou toute modification récente de son alimentation ou de son environnement. Il convient d’effectuer un examen clinique complet en s’attardant tout particulièrement sur la palpation de la vessie et l’examen de la zone génitale externe. Il est possible que l’on sente que la paroi vésicale est épaissie. Il faut effectuer une analyse d’urine (densité, bandelette et évaluation du culot) chez tous les chats souffrant d’une ABAU, de préférence à partir d’un échantillon prélevé par cystocentèse. On mettra une partie en culture si l’on suspecte une infection bactérienne (chez moins de 5 % des chats avec une ABAU). Il est fréquent qu’on observe une hématurie macroscopique ou microscopique. Si elle est absente, il faut envisager la présence d’un spasme urétral ou d’une élimination inappropriée, due à un problème comportemental,ou nerveuse. Comme la cristallurie est influencée par le pH, la concentration et la température du prélèvement, il faut donc l’examiner dès que possible après le prélèvement et le conserver à 37·c. Il est normal de surestimer l’importance d’une cristallurie ; la présence de cristaux ne signifie pas forcément qu’un calcul est présent.

Il faut cependant prendre en compte le fait que la présence d’un grand nombre de cristaux d’oxalate de calcium ou de struvite dans l’urine puisse contribuer aux signes cliniques d’une ABAU chez les chats. La poursuite des investigations pour les cas récurrents ou sévères devra s’attacher à l’identification de la cause sous-jacente,comme par exemple un calcul, une infection, une tumeur ou une anomalie anatomique telle qu’une sténose urétrale. On conseille d’effectuer une NF sanguine et une analyse biochimique complètes, ainsi qu’un dépistage du FIV et du FeLV,en particulier chez les chats plus âgés afin de déterminer leur état de santé global. l’échographie ou la radiographie avec produit de contraste sont utilisés pour identifier une affection du tractus urinaire sous-jacente. Il est parfois nécessaire d’effectuer une opération chirurgicale si l’on souhaite identifier précisément la nature du calcul, ou 1 effectuer une biopsie d’une masse que l’on suspecte d’être tumorale après l’avoir observée par radiographie ou échographie. S’il n’est pas possible d’identifier une cause sous-jacente, il est probable que le chat soit atteint d’une cystite idiopathique féline.

Traitement

Les chats qui ont une cystite idiopathique mais pas d’obstruction guérissent généralement spontanément en 3-5 jours. Si les signes sont sévères, il faut administrer des AINS (ex : méloxicam) et mettre en place une analgésie (ex : buprénorphine). Historiquement, les vétérinaires ont souvent prescrit des antibiotiques à ces chats, bien que moins de 5 % présentent une infection bactérienne ; la réponse apparente au traitement n’est alors probablement pas associée à l’antibiothérapie. Il est cependant plus probable qu’il y ait une infection bactérienne si l’animal est atteint d’une affection sous­-jacente telle qu’un diabète sucré. Il faut réserver l’emploi des antibiotiques aux chats qui présentent une pyurie ou une bactériurie lors de l’examen du culot urinaire, et idéalement uniquement lorsque l’infection a été confirmée (culture positive à partir d’un prélèvement effectué par cystocentèse). L’aspect le plus important du traitement repose sur les conseils à donner au client pour maximiser la prise de boisson du chat.

Le traitement idéal pour les chats souffrant d’une cystite idiopathique récidivante est inconnu, mais il existe différentes approches pouvant permettre de réduire la fréquence et la durée des crises. Les facteurs les plus importants semblent être de favoriser une prise de boisson suffisante et d’encourager la production d’une urine diluée. On conseillera plutôt de donner une alimentation humide et de multiplier les sources d’eau fraîche disponibles. Certains chats préfèrent boire à partir d’une fontaine à eau (disponible dans le commerce) spécialement conçue pour les chats. Il ne faut prescrire une alimentation acidifiante que si le chat présente une cristallurie de struvite sévère associée à une urine alcaline. Il existe des suppléments nutritionnels censés préserver la couche de glyco­ aminoglycanes de la vessie. Il est également important de limiter le stress et il est possible d’utiliser des sprays ou des diffuseurs contenant des phéromones apaisantes (Feliway ; Ceva). Il est possible de prescrire des AINS tel que le méloxicam au début d’une crise (s’il est certain qu’il n’a pas d’obstruction).

Que faire si l’état ne s’améliore pas ?

La majorité des chats qui présentent une cystite idiopathique sans obstruction iront mieux spontanément après quelques jours et ne nécessitent pas d’être hospitalisés. Une injection unique d’AINS tel que du méloxicam peut aider à réduire les signes cliniques et l’inconfort associés à cette affection. Il faut également encourager le propriétaire à acheter des aliments humides. Lorsque le traitement reste inefficace, ou si les récidives sont fréquentes, il faut effectuer une analyse d’urine en priorité. Une échographie est généralement l’examen complémentaire le plus économique pour éliminer l’hypothèse d’une affection concomitante, mais il est parfois nécessaire de réaliser une radiographie rétrograde avec produit de contraste.

Si le traitement initial est inefficace ou si les signes cliniques récidivent, il faut poursuivre les investigations comme décrit précédemment. Il faut traiter de façon appropriée les affections sous-jacentes telles que les calculs ou les tumeurs.