Les convulsions chez le chien

mars 6th, 2016 | Redigé par admin in Convulsions - (0 Comments)
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Les convulsions correspondent à la manifestation clinique d’un excès d’activité neuronale anormale au sein des hémisphères cérébraux. Elles sont la conséquence d’une affection intracrânienne ou extracrânienne. La cause la plus courante de convulsions récurrentes chez le chien est l’épilepsie idiopathique. C’est une maladie d’origine fonctionnelle dans laquelle le seuil épileptogène est diminué. Certaines races y sont prédisposées (ex : Berger allemand, Labrador Retriever, Golden Retriever, Border Collie).

Diagnostics différentiels

*Origine intracrânienne

  • Fonctionnelle-épilepsie idiopathique (ou primaire)

  • Structurale – processus tumoral (primaire ou secondaire), lésions inflammatoires/infectieuses, anomalie congénitale (ex : hydrocéphalie), traumatisme, hémorragie, infarctus, maladie liée à une surcharge métabolique,tissu cicatriciel

*Origine extracrânienne

  • Toxine (ex : métaldéhyde, plomb, organophos­phorés, éthylène glycol), hypoglycémie, hypocal­cémie, coup de chaleur, encéphalopathie hépa­tique, déséquilibre électrolytique, hyperviscosité sanguine.

Il faut distinguer les convulsions d’une syncope. La syncope résulte d’une baisse de l’arrivée d’oxygène ou de glucose au cerveau (causée par exemple par une hypotension,une arythmie cardiaque, une hypoxie ou une hypoglycémie), ou de causes moins courantes de signes paroxystiques telles que la myasthénie, une crise vestibulaire aiguë, une narcolepsie-cataplexie ou une autre maladie affectant les mouvements de l’animal.

Approche diagnostique

La première étape lorsque l’on recueille l’anamnèse est de déterminer si le chien souffre vraiment de convulsions ou s’il s’agit d’une autre affection paroxystique. Les propriétaires décriront l’épisode paroxystique avec des termes tels qu’une « crise », de « l’épilepsie », des « convulsions » ou un « malaise ». Il faut lui demander de décrire avec précision le comportement du chien avant, pendant et après l’épisode, afin de déterminer sa véritable nature. Les animaux souffrant de syncopes sembleront « flasques », alors qu’au cours de convulsions, ils seront plutôt « raides ».

Lors de véritables convulsions, la présentation la plus courante est la forme tonico-clonique généralisée. Elle est caractérisée par des mouvements symétriques des membres, de la mâchoire et de la face, par une perte de conscience et souvent par des signes neuro-végétatifs tels qu’un ptyalisme, une miction et/ou une défécation. Il arrive également de façon plus rare que le chien présente des convulsions motrices partielles focales qui prennent naissance dans un seul hémisphère cérébral; on a alors une manifestation qui est asymétrique avec par exemple la tête qui se tourne d’un côté ou des trémulations musculaires. Les convulsions focales peuvent se manifester comme des épisodes d’altération de la conscience ou un comportement étrange (ex : gober les mouches). Les convulsions partielles peuvent aboutir à des convulsions généralisées.

Les crises convulsives peuvent être isolées, regroupées (> 1 crise en 24 h), ou converger en status epilepticus (convulsions continues durant plus de 5 minutes). Chez certains chiens, on peut observer une phase de 1 prodrome avec un comportement inhabituel comme la recherche d’attention durant quelques heures, voire quelques jours avant une crise convulsive. La crise en elle-même (« ictus ») peut durer de quelques secondes à quelques minutes. La période post-ictale peut durer plusieurs heures, le chien a parfois un comportement anormal,semble désorienté, a très soif ou très faim.

Une fois que l’on est sûr que le chien souffre de convulsions, l’interrogatoire doit permettre de déterminer leur cause. On demandera l’âge auquel elles ont commencé, leur durée et leur fréquence, une description des crises et de la période post-ictale, si le chien a parfois un comportement anormal entre les crises, et si les propriétaires ont connaissance du même genre de problème chez un chien ayant un lien de parenté avec le leur. Pour les animaux dont les crises ont un aspect aigu, il faut vérifier s’il ne pourrait pas s’agir d’une intoxication. On demandera également au propriétaire si son chien a déjà subi un traumatisme au niveau de la tête. Il faut discuter de l’état général de santé du chien, car certains indices peuvent orienter vers une origine extra-crânienne. Le clinicien réalisera un examen clinique complet afin de détecter toute malade intercurrente sous-jacente.

Lorsque le chien souffre d’épilepsie idiopathique, ses premières crises apparaissent entre l’âge de 6 mois et 5 ans. Les convulsions sont généralement de nature tonico-clonique, elles durent 1à 2 minutes et se produisent généralement lorsque l’animal se repose. Les chiens épileptiques sont normaux entre les crises, et l’intervalle séparant les premières crises est d’au moins 4-6 semaines ; cependant, on peut observer des crises regroupées assez tôt chez certaines races telles que le border collie ou le dalmatien.

Lorsque le patient ne correspond pas à ces critères, il faut s’orienter vers une affection extracrânienne ou intracrânienne d’origine structurale. Les jeunes chiens ont plus de chances de souffrir d’une anomalie congénitale alors que les chiens plus âgés auront généralement plutôt une tumeur, une anomalie vasculaire ou une affection extracrânienne. S’il s’agit d’une affection extracrânienne, on relèvera généralement la présence d’autres signes cliniques. Les chiens souffrant d’une affection intracrânienne d’origine structurale peuvent présenter des anomalies neurologiques persistantes entre les crises convulsives qui sont associées à une atteinte du prosencéphale, ex : tournis, hémiparésie ou altération du comportement, mais ces signes sont inconstants. On doit également rechercher la présence d’une tumeur primaire ayant métastasé dans le cerveau (ex : tumeur mammaire, tumeur prostatique). Les affections inflammatoires progressent généralement assez rapidement.

Il est très important d’effectuer un examen neurologique complet chez un animal souffrant de convulsions. Au cours de la période post-ictale immédiate, on peut observer quelques anomalies neurologiques de façon temporaire, telles qu’une amaurose ou des déficits proprioceptifs ; lorsque c’est le cas, il faut réaliser un nouvel examen neurologique quelques jours plus tard. Si ces anomalies persistent, on suspectera une lésion structurale intracrânienne ; en revanche, un examen neurologique normal n’exclut pas la présence d’une affection extracrânienne ou intracrânienne d’origine structurale. L’examen du fond d’œil peut permettre de détecter un œdème papillaire traduisant la présence d’une hypertension intracrânienne, ou de lésions rétiniennes associées à un état inflammatoire.

Il faut effectuer une NF sanguine complète et un profil biochimique complet chez tous les animaux souffrant de crises convulsives afin d’éliminer la plupart des causes extracrâniennes de convulsion. Il est important de réaliser un test de la fonction excréto-biliaire, car il arrive que les convulsions soient l’unique symptôme chez des chiens ayant un dysfonctionnement hépatique tel qu’un shunt porto-systémique.

Les autres examens complémentaires dépendront du cas. Une fois les causes extracrâniennes exclues, si l’on souhaite explorer les hypothèses intracrâniennes, il faudra avoir recours à des techniques d’imagerie de pointe (scanner ou IRM), et éventuellement à une analyse du LCR. Ces examens ne sont généralement pas nécessaires chez des chiens présentant des symptômes classiques d’épilepsie idiopathique, cependant certains propriétaires désireront exclure une origine structurale. Il faut encourager les clients à réaliser une IRM ou un scanner lorsque leur chien a commencé à avoir des convulsions avant l’âge de 6 mois ou après S ans. De même, chez les animaux présentant des anomalies à l’examen neurologique qui persistent entre les crises, et chez qui l’on a exclu les origines extra-crâniennes.

Différents traitements

*L’épilepsie idiopathique

Le traitement de l’épilepsie idiopathique est à vie, il est également assez onéreux et demande beaucoup d’implication de la part du propriétaire. Il existe divers sites internet et groupes proposant un soutien aux propriétaires de chiens épileptiques. On leur conseillera de tenir un « journal de l’épilepsie », afin de pouvoir suivre plus facilement l’évolution de l’état du chien. Lorsqu’une crise survient à la maison, il faut que le propriétaire garde son calme, déplace les meubles contre lesquels le chien pourra se blesser, et essaie de noter la durée de la crise. Il ne faut pas qu’il tente de maîtriser le chien de quelque façon, et il faut éloigner les enfants jusqu’à ce que le comportement du chien redevienne normal. La plupart des crises s’arrêtent spontanément en une à deux minutes ;cependant, la phase post-ictale peut durer plusieurs heures. Il faut rassurer les propriétaires en leur expliquant que la majorité des crises épileptiques surviennent lorsque le chien se repose, et qu’il est donc peu probable qu’il en fasse une lorsqu’il est en balade.

L’objectif du traitement de l’épilepsie idiopathique est de réduire la fréquence des crises à un niveau acceptable ; il est utopique d’imaginer qu’il peut totalement empêcher leur survenue. On arrive généralement à bien contrôler les crises dans 70-80 % des cas. Il faut mettre en place un traitement anti-convulsif lorsque les crises surviennent plus d’une fois tous les 3-4 mois, lorsque leur fréquence ou leur sévérité augmente, ou si le chien a présenté au moins une fois des crises regroupées ou un status epilepticus.

Le traitement anti-convulsif de première intention est à base de phénobarbital. On commencera par une posologie de 2-3 mg/kg deux fois par jour. Il faut prévenir le propriétaire qu’il y a souvent des effets secondaires tels qu’une PUPD, une polyphagie, 1 une ataxie ou une léthargie, surtout au cours des premières semaines de traitement. Lorsque la PUPD ou la polyphagie persistent, il faut que les propriétaires prennent garde à ne pas trop nourrir leur chien. On mesurera la concentration sérique en phénobarbital à jeun après 2-3 semaines de traitement ; la posologie sera augmentée progressivement jusqu’à atteindre la gamme de concentration thérapeutique (25· 35 µg/mL ou 107-150 µmol/L chez les chiens). Une fois les crises sous contrôle, on examinera à nouveau le chien tous les 6 mois. Il conviendra alors de surveiller la concentration sérique en phénobarbital, la NF sanguine et le profil biochimique. Lors d’un traitement à base de phénobarbital, on observe après un certain temps une induction des enzymes hépatiques (augmentation modérée de lALAT et de la PAL), elle est sans conséquence clinique importante. En revanche, il arrive que le phénobarbital devienne hépatotoxique (particulièrement lorsque la posologie est élevée), il est donc important de surveiller la fonction hépatique spécifiquement en mesurant l’albuminémie et en effectuant un test de stimulation des acides biliaires. Le phénobarbital a également été associé à l’apparition d’anomalies hématologiques par un mécanisme immunitaire. Si le traitement doit être interrompu, il faut le faire de façon très graduelle afin de limiter le risque d’apparition de crises par effet « rebond >l.

A savoir : la molécule référence aujourd’hui pour le traitement de l’épilepsie est le lévétiracetam : délai d’action quasi immédiat dès la 1ère prise orale, aucun effet secondaire.

Si les crises ne sont toujours pas contrôlées de façon satisfaisante malgré une augmentation de la posologie jusqu’à son maximum, il faut mettre en place un traitement supplémentaire. On ajoute généralement du bromure de potassium au protocole thérapeutique. Le bromure peut également être utilisé seul chez les chiens insuffisants hépatiques. li ne faut en revanche pas le prescrire chez les chats. Le bromure possède une demi-vie qui est longue, il faut donc parfois attendre 1 jusqu’à 3-4 mois avant d’obtenir une concentration sérique stable. La posologie initiale est de 20-40 mg/kg/j, que l’on administrera en plusieurs prises avec de la nourriture. On peut donner jusqu’à 200 mg/kg 1 une fois par jour en phase d’induction durant les 5 premiers jours s’il faut atteindre une concentration sérique suffisante rapidement. Le sel contenu dans l’alimentation augmente l’excrétion rénale du bromure, il est donc important de ne pas changer d’alimentation. La concentration thérapeutique qu’il faut viser lorsqu’il est utilisé en plus du phénobarbital est de 1-2 mg/ml (10-20 mmol/L). On la mesurera 4 semaines après le début du traitement, puis 2-3 mois plus tard (on doit avoir atteint une concentration stable) et enfin annuellement. Les effets secondaires sont une PUPD, une polyphagie ou une pancréatite. Si l’on applique une phase d’induction, on observe fréquemment une ataxie et une léthargie.

Chez les patients qui sont sujets aux crises regroupées, il est possible d’apprendre aux propriétaires comment administrer du diazépam par voie rectale (0,5-1,0 mg/kg par voie rectale en ne dépassant pas trois doses par 24 h) lorsqu’ils remarquent des signes de prodrome, 1 ou après une première crise. On limitera ainsi le risque de survenue d’une nouvelle crise ou d’un status epilepticus.

*Les autres causes de convulsion

Les chiens souffrant d’une affection extracrânienne ou intracrânienne d’origine structurale doivent recevoir un traitement spécifique. Il faut prescrire aux chiens qui présentent également une affection intracrânienne une thérapie anti-convulsivante comme décrit précédemment.

*Le status epilepticus

Les animaux qui sont amenés au cabinet en état de status epilepticus doivent être très rapidement pris en charge en urgence. Il faut essayer de déterminer la cause de la crise et traiter une éventuelle hypocalcémie, hypoglycémie ou encéphalopathie hépatique si nécessaire. Il faut administrer des anticonvulsivants pour arrêter la crise. On pourra donner initialement du diazépam (0,5-1,0 mg/kg IV ou par voie rectale), à répéter jusqu’à quatre fois au maximum si nécessaire pour contrôler les convulsions. S’il n’a aucun effet, l’administration de propofol en IV est généralement efficace. Pour les animaux n’étant pas sous traitement avec du phénobarbital, on pourra par la suite leur donner une dose d’induction de 12 mg/kg en IV. Puis si cela est nécessaire, il est possible d’administrer deux doses supplémentaires à 3 mg/kg en IV en respectant 20 minutes d’intervalle et en ne dépassant pas une dose totale de 18 mg/kg. Si le chien reçoit déjà un l traitement à base de phénobarbital par voie orale, on administrera une seule dose de 2-4 mg/kg en IV ou en IM pour augmenter la concentration sérique de phénobarbital. Lorsque les convulsions persistent, il faudra perfuser l’animal de façon constante et y incorporer du diazépam et/ou du propofol. Il ne faut pas oublier les soins de soutien avec une oxygénothérapie et une fluidothérapie. Il faut s’assurer que les voies respiratoires sont dégagées. On surveillera la température corporelle ; une hyperthermie > 41,5° requiert la mise en place de mesures spécifiques pour faire descendre la température (ex : lavements avec de l’eau froide, application de serviettes froides, ventilateur).

Que faire si son état ne s’améliore pas ?

Dans environ 20 % des cas d’épilepsie idiopathique, il n’est pas possible d’arriver à contrôler de façon satisfaisante les crises épileptiques avec un traitement classique. Il existe d’autres molécules pouvant être associées au protocole thérapeutique, mais on conseille de demander l’avis d’un spécialiste avant d’y avoir recours. Il est également important de s assurer que l’on a bien exploré toutes les autres hypothèses diagnostiques.

Les médicaments utilisés pour traiter l’épilepsie idiopathique sont relativement peu onéreux. Cependant, il faudra les donner durant toute la vie du chien, et comme il sera nécessaire d’effectuer beaucoup de consultations de suivis comprenant des analyses sanguines, le coût final sera assez élevé. Certains propriétaires ne seront pas prêts à investir suffisamment d’argent ou de temps pour s’occuper d’un chien épileptique, ils choisiront ainsi parfois l’euthanasie assez tôt dans l’évolution de la maladie.

Il est nécessaire d’avoir recours à un examen d’imagerie de pointe pour confirmer ou exclure une affection intracrânienne d’origine structurale. Cependant, si l’on considère qu’il y a de fortes chances que le chien soit atteint d’épilepsie idiopathique, il est raisonnable de mettre en place un protocole thérapeutique dans cette indication sans avoir exclu de façon certaine la possibilité d’une lésion structurale. De la même façon, lorsque l’on considère qu’il y a des fortes chances pour que le chien souffre d’une affection d’origine structurale, mais que le client ne possède pas les ressources financières nécessaires pour le confirmer ou pour traiter spécifiquement cette affection, il est raisonnable d’initier un traitement anti-convulsivant tant que la qualité de vie de l’animal reste acceptable.