La dermatite atopique

janvier 26th, 2017 | Redigé par admin in Atopie - (0 Comments)
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Chez les humains, le terme « atopie » renvoie à une triade d’affections allergiques comprenant la rhinite, l’asthme, et la dermatite atopique. Chez les chiens, on ne retiendra que la dermatite atopique. On pense qu’il existe une forme de dermatite atopique féline, mais elle n’est pas encore bien décrite. Les chiens atopiques sont porteurs de gènes à l’origine d’une synthèse excessive d’lgE et d’une altération de la barrière cutanée. Les lgE sont produites en réaction à des allergènes environnementaux qui sont absorbés par l’épiderme ; on retrouve fréquemment des antigènes des acariens de la poussière des maisons (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus) , ainsi que des pollens (provenant des arbres, des herbes ou des pelouses), les squames d’animaux ou d’humains, les moisissures (de la maison ou des champs) ou encore des allergènes provenant de staphylocoques ou de Malassezia. Les lgE spécifiques d’antigènes se fixent sur les mastocytes présents dans le derme ; lors de la deuxième exposition à l’allergène, les mastocytes libèrent le contenu de leurs vésicules dans le derme : histamine, leucotriènes, prostaglandines, protéases et cytokines. Ces médiateurs de l’inflammation engendrent une vasodilatation,une infiltration de cellules inflammatoires et du prurit. Lorsque les lymphocytes continuent à libérer des cytokines, l’inflammation cutanée devient chronique.

Anamnèse et signes cliniques

Certaines races sont prédisposées à la dermatite atopique, c’est le cas par exemple du West Highland white terrier, du cairn terrier, du golden retriever, du labrador retriever, du boxer, du bouledogue, du setter irlandais, du setter anglais, du shar pei, du dalmatien, du lhassa apso et du berger allemand. Les symptômes feront leur apparition entre 6 mois et 3 ans, parfois plus tard encore. Le principal signe clinique est le prurit, qui est généralement présent toute l’année, mais il peut aussi être saisonnier. Au début, les zones touchées sembleront saines, puis elles deviendront érythémateuses. Généralement la tête, les oreilles et les extrémités des membres seront touchées, mais si une infection secondaire se développe, elle pourra s’étendre à la face ventrale de l’abdomen, aux régions axillaires et au périnée. Au niveau individuel, on peut s’écarter de façon assez importante de ce schéma classique ; ainsi, certains chiens seront présentés avec une zone de prurit uniquement à l’extrémité des membres, sur la face ou au niveau des oreilles.

Techniques diagnostiques spécifiques

Le diagnostic d’une dermatite atopique ne pourra être établi que si l’anamnèse et les signes cliniques (lésions et répartitions) sont caractéristiques, et lorsque les autres dermatoses prurigineuses provoquées par des ectoparasites, des infections ou une hypersensibilité alimentaire auront été écartées des hypothèses diagnostiques. On aura alors le choix entre deux options :

  • un traitement symptomatique à long terme

  • des tests allergologiques pour confirmer l’hypersensibilité à lgE et identifier les allergènes afin de mettre en place une immunothérapie.

L’option choisie dépendra de beaucoup de facteurs, comme la sévérité du prurit, l’âge du chien, les ressources financières du client et ce qu’il souhaite pour son animal. Il est possible de débuter par un traitement symptomatique, puis de réaliser des tests allergologiques si les lésions s’aggravent.

Deux types de tests sont disponibles : un test intradermique et un test sérologique (dosage des lgE sanguines spécifiques d’un allergène). Le résultat du test ne sera significatif que si les signes cliniques concordent avec une dermatite atopique et que toutes les autres causes de prurit ont été éliminées. Les dermatologues recommandent généralement plutôt le test intradermique, car il évalue la réaction d’hypersensibilité directement dans l’organe cible. Cependant, si le chien a été méticuleusement examiné, l’un ou l’autre de ces tests permettra de déterminer les allergènes à utiliser pour les traitements par immunothérapie.

Traitement

Il est important d’informer les clients dès le départ que la dermatite atopique est une maladie incurable, afin qu’ils sachent à quoi s’attendre. Le traitement est donc à vie, et il sera plus palliatif que curatif. Il est ainsi nécessaire d’avoir exclu ou traité toutes les autres hypothèses diagnostiques avant de le démarrer. Le traitement de la dermatite atopique peut inclure certains de ces éléments : éviter certains allergènes, immunothérapie spécifique d’antigène, corticoïdes, ciclosporine, antihistaminiques, acides gras essentiels, herbes chinoises, traitements topiques, contrôle des infections cutanées et auriculaires secondaires. Si nécessaire, on pourra mettre en place jusqu’à trois des traitements précédents en même temps, en particulier si c’est dans le but d’éviter ou de diminuer l’utilisation de corticoïdes. Les cas les plus sévères pourront nécessiter jusqu’à quatre ou cinq traitements simultanés. Le rôle du clinicien est de trouver la bonne combinaison de traitements pour contrôler les signes cliniques tout en limitant les effets secondaires, tout cela en respectant le budget du propriétaire.

Eviter les allergènes est la méthode de choix pour contrôler la dermatite atopique, mais elle est difficile à mettre en place en pratique. Les tentatives de contrôle de la population d’acariens ou pour éviter les pollens sont rarement efficaces.

L’immunothérapie spécifique d’antigène ne peut être entreprise que si le chien a été soumis à un test allergologique. L’immunothérapie est bénéfique dans 50 à 75 % des cas, mais il faut attendre de 2 à 9 mois avant d’en voir les effets. Lorsqu’on vient de la mettre en place, il est souvent nécessaire de lui associer un traitement symptomatique afin de contrôler les signes cliniques. Le risque d’effets secondaires est très faible, et il est extrêmement rare d’observer des complications graves telles qu’un choc anaphylactique.

Les corticoïdes sont probablement les médicaments les plus utilisés pour traiter la dermatite atopique. Ils sont efficaces dans presque 100 % des cas et ne coûtent pas cher. Cependant, comparé à d’autres alternatives, ils sont à l’origine des effets secondaires les plus nombreux, en particulier à long terme. Voici quelques cas dans lesquels ils sont justifiés :

  • comme traitement initial à court terme du prurit , sévère ou lors de poussées (si les infections sont contrôlées)

  • comme traitement à long terme lorsque les propriétaires n’ont pas les moyens ou ne souhaitent pas envisager une autre alternative comme traitement adjuvant lorsque l’animal répond mal aux autres traitements mis en place

  • lors de dermatite atopique saisonnière n’excédant pas 3 mois

  • lorsqu’on débute une immunothérapie et que le 1e prurit est sévère

Il y a deux objectifs à atteindre lorsqu’on prescrit des AIS à long terme : arriver à atteindre la dose minimale efficace et arriver à mettre en place un autre traitement pour alterner. Les doses initiales de prednisolone seront comprises entre 0,5 et 1,0 mg/kg/j sur une durée de 5 à 10 jours. A l’issue de cette période, on espacera à une prise tous les deux jours. Pour une utilisation à long terme, il faudra essayer de réduire le plus possible la dose minimale efficace pour contrôler le prurit. On déconseille l’utilisation de corticoïdes injectables longue action, car on ne peut pas ajuster précisément leur concentration, il n’est pas possible d’alterner un jour sur deux avec un autre traitement et le risque d’effets secondaires est donc plus important.

La ciclosporine est un traitement possédant une AMM pour la dermatite atopique canine, il est efficace dans presque 80 % des cas. L’inconvénient principal de ce médicament est son prix. La posologie est de 5 mg/kg/j en une prise. Il faut l’administrer à jeun car la présence de nourriture dans l’estomac réduit sa biodisponibilité. Il faudra attendre 4 à 6 semaines pour atteindre l’efficacité maximale. Si l’animal répond bien au traitement, on pourra essayer de le donner un jour sur deux, voire de réduire à deux fois par semaine. La ciclosporine provoque moins d’effets secondaires à court ou moyen terme que la prednisolone, bien que ses effets à long terme ne soient pas encore connus. Son effet secondaire le plus courant est l’apparition de vomissements lors des premières prises. Cet effet s’atténuera généralement avec le temps; il est possible de maitriser les vomissements en réduisant ou en arrêtant temporairement le traitement, ou encore de le donner avec de la nourriture lors des premières fois. es effets secondaires moins courants incluent une hyperplasie gingivale, une hypertrichose ou une papillomatose.

Les antihistaminiques utilisés seuls ne sont pas très efficaces contre le prurit, on recommande de les utiliser comme traitement adjuvant. Ils ne possèdent pas d’AMM pour les chiens, mais ils seront efficaces dans 20 % des cas, en particulier au début de l’évolution de la dermatite atopique ou tant qu’elle reste modérée. Lorsqu’on prescrit des antihistaminiques, il est important d’essayer au moins deux médicaments différents durant une semaine chacun, avant de déterminer lequel est le plus efficace pour ce patient à long terme. Voici une liste de quelques molécules disponibles : le maléate de chlorphéniramine, l’association maléate de chlorphéniramine avec de l’hydroxyzine, l’hydroxyzine. Le principal effet secondaire des antihistaminiques est la sédation ; lorqu’elle apparaît, il est préférable d’arrêter le traitement.

Les acides gras essentiels seront bénéfiques dans 20 % des cas, et leur action sera synergique s’ils sont donnés en association avec des antihistaminiques. Afin d’atteindre leur efficacité maximale, on les prescrira durant au moins 6-8 semaines. L’association antihistaminique-acides gras essentiels ne fonctionne que chez une poignée d’animaux car leur action est plus spécifique que les corticoïdes ou la ciclosporine, et également parce qu’ils ne sont pas capables de contrôler une inflammation assez étendue à médiation par les lymphocytes T et les cytokines.

Le Phytopica® est un complément alimentaire contenant trois herbes chinoises différentes, qu’on utilise parfois dans le protocole du traitement de la dermatite atopique. Il est efficace dans environ 20 % des cas.

Les traitements topiques consistent en des shampooings ou des crèmes. Les shampoings sont utiles car ils aident à réduire les infections bactériennes secondaires et les infections à Malassezia ; ils permettent également de retirer les antigènes et les squames qui se déposent, tout en ayant un effet hydratant (bien que ces actions ne durent que 24-48h). Les corticoïdes topiques peuvent aussi être très utiles, en particulier lors d’inflammation difficile à maîtriser dans une région en particulier (ex : périnée, extrémité des membres, pavillon auriculaire).

Que faire si son état ne s’améliore pas ?

Il est important de mettre en place un traitement à long terme pour que le propriétaire puisse apprécier l’amélioration des signes cliniques chez son chien, plutôt que de prescrire des médicaments par intermittence lors de chaque visite. Cependant, les différentes options de traitement disponibles pour la dermatite atopique ne sont pas toujours efficaces pour un animal donné ; il est donc nécessaire d’en tester plusieurs afin de trouver la meilleure combinaison. Les causes les plus fréquentes d’échec thérapeutique sont un diagnostic erroné, lorsqu’on essaie d’évaluer l’efficacité du traitement avant d’avoir traité les infections secondaires, ou lorsqu’on initie une immunothérapie basée sur une sérologie (lgE) sans avoir effectué d’évaluation diagnostique et thérapeutique complète. L’aggravation soudaine des symptômes d’un animal dont le traitement était efficace jusqu’à présent ne signifie pas nécessairement que la dermatite atopique se complique, il peut s’agir d’une autre affection cutanée qu’il conviendra donc d’examiner avec attention.

La dermatite atopique est une maladie incurable qui nécessite un traitement à vie. Cette affection impliquera donc inévitablement des dépenses durant toute la vie de l’animal. L’option la plus économique à long terme sera la prescription de corticoïdes, mais il faudra prévenir les propriétaires des effets secondaires possibles.