Les affections hépatiques

septembre 4th, 2015 | Redigé par admin in Les affections hépatiques - (0 Comments)
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© Monika Wisniewska

Les affections hépatiques sont courantes chez les chats et les chiens, et peuvent être la conséquence de maladies primaires ou secondaires très diverses. Elles entrent dans le diagnostic différentiel de nombreux signes cliniques non spécifiques. Il est possible de suspecter un désordre hépatique lorsque les analyses sanguines révèlent une augmentation des enzymes hépatiques et/ou des acides biliaires.

 

Principaux diagnostics différentiels

Il est important de prendre en considération les causes les plus courantes d’atteinte hépatique décrites ci-dessous. Il faut en particulier garder à l’esprit que l’atteinte hépatique peut être secondaire à une affection plus sévère d’un autre organe.

Chiens

  • Hépatite

→ médicamenteuse (ex : phénobarbital, AINS, sulfamides potentialisés)

→ toxique (ex : mycotoxines, pesticides, métaux lourds)

→ infectieuse (ex :leptospirose, maladie de Carré)

→ prédisposition raciale (ex : Bedlington Terrier, Cocker Spaniel, Doberman Pinscher)

→ Idiopathique (hépatite chronique active), étiologie inconnue possiblement à médiation immunitaire

  • Régénération nodulaire et cirrhose : peut faire suite à une hépatite chronique

  • Hépatopathie cortico-induite

  • Affection porto-vasculaire congénitale (ex : shunt porto-systémique)

  • Tumeur (ex : carcinome hépatocellulaire, métastases)

  • Hyperplasie nodulaire hépatique -découverte fortuite courante et bénigne chez les chiens âgés

  • Affection hépatique secondaire (due à une pancréatite, une septicémie, un syndrome de Cushing ou un diabète sucré).

Chats

  • Cholangite neutrophilique (suppurée) : probablement causée par une infection ascendante depuis le duodénum

  • Cholangite lymphocytaire : pourrait être à médiation immune, souvent associée à une pancréatite et une MICI (« triade pathologique »)

  • PIF

  • Lipidose hépatique : primaire ou secondaire à toute maladie provoquant une anorexie, conduit à une cholestase et à un dépôt massif de graisse dans le tissu hépatique

  • Hépatopathie toxique aiguë

  • Shunt porto-systémique congénital

  • Tumeur (ex : carcinome ou adénome biliaire, métastases)

  • Affection hépatique secondaire (due à une pancréatite, une hyperthyroïdie, un diabète sucré, une septicémie ou une maladie infectieuse systémique).

L’anamnèse et les signes cliniques associés à une affection hépatique peuvent être vagues, par exemple un manque d’appétit, une léthargie, un amaigrissement, des vomissements ou une diarrhée. On peut aussi constater des symptômes plus spécifiques (mais non pathognomoniques) tels qu’un ictère, une ascite ou une PUPD. On peut également être confronté à des cas plus sévères, comme lors d’un trouble de l’hémostase qui conduira à des saignements, ou lors d’une encéphalopathie hépatique qui peut se manifester par des signes neurologiques. Lorsqu’on suspecte une atteinte hépatique chez un animal, il faut savoir s’il a eu accès à des médicaments ou des produits toxiques en particulier, s’il est à jour de ses vaccins, s’il souffre déjà d’une autre maladie et s’il y a eu d’autres cas parmi ses frères, sœurs ou parents. Il est important d’effectuer une palpation abdominale attentive afin de détecter toute hépatomégalie, douleur,ascite ou anomalie d’un autre organe.

Chez les chats, la hiérarchisation des hypothèses diagnostiques dépend de la présentation clinique. La cholangite neutrophilique touche plutôt des chats d’âge moyen à avancé qui présentent alors une atteinte aiguë avec de la fièvre, une anorexie, un ictère et une douleur abdominale. Les chats atteints d’une cholangite lymphocytaire sont préférentiellement jeunes et présentent un ictère, mais sinon leur état général et leur appétit sont conservés. Les premiers signes cliniques associés à une lipidose hépatique sont frustes, puis on pourra observer un ictère et une encéphalopathie.

Lors de shunt porto-systémique, la croissance est ralentie, et l’anamnèse rapporte un appétit moyen, une diarrhée et des vomissements intermittents. On peut aussi parfois observer des signes d’atteinte du bas appareil urinaire à la suite de la présence de calculs urinaires d’urate d’ammonium. L’iris de certains chats prend une couleur cuivrée caractéristique. Lorsqu’il s’agit d’un chat âgé présentant des signes d’insuffisance hépatique, il est plus probable qu’il s’agisse d’une tumeur ou d’une cirrhose.

Il convient d’effectuer une NF sanguine, une analyse biochimique et urinaire dès que l’on suspecte une atteinte hépatique. La NF sanguine peut être modifiée de façon non spécifique ; on peut par exemple avoir un leucogramme de stress. La NF sanguine peut également révéler une microcytose chez les patients souffrant de pertes sanguines gastro-intestinales chroniques ou atteints d’un shunt porto-systémique. Pour diagnostiquer une atteinte hépatique,il est capital d’effectuer une analyse biochimique ; elle permet d’évaluer une éventuelle souffrance hépato-cellulaire, une cholestase et les autres fonctions du foie. Une augmentation des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT) indique une souffrance hépato-cellulaire. L’ALAT est cependant plus spécifique d’une atteinte hépatique. Une augmentation des PAL et des yGT oriente vers une cholestase. Il est également possible d’observer une augmentation des PAL après l’administration de corticoïdes, lors d’une atteinte osseuse ou chez les animaux jeunes. Le dosage des yGT est particulièrement utile chez les chats, car elles augmentent lors de cholestase mais pas lors de lipidose hépatique. Il est important de garder à l’esprit que pour beaucoup d’affections hépatiques secondaires, une élévation des enzymes hépatiques est courante. Ainsi, si leur augmentation reste faible à modérée, elle ne révèle pas systématiquement une affection hépatique primaire. Remarquez que leur augmentation sera faible à modérée lors d’hyperplasie nodulaire hépatique, bien qu’elle n’ait aucune signification clinique. Les marqueurs d’une défaillance hépatique sont une hypoalbuminémie, une augmentation de la bilirubine, ainsi qu’une augmentation des acides biliaires ; la bilirubinémie et les acides biliaires peuvent aussi être augmentés lors de cholestase.

Si l’on suspecte une atteinte hépatique après avoir effectué une analyse biochimique, le moyen le plus efficace de poursuivre l’exploration des fonctions hépatique est de réaliser un test de stimulation des acides biliaires. Pour ce faire, il convient d’effectuer une prise de sang lorsque l’animal est à jeun depuis 12h afin de doser les acides biliaires, puis on effectuera une deuxième prise de sang pour les doser à nouveau2 heures après avoir donné un repas riche en graisses à l’animal. On obtient ainsi à partir du sérum la concentration des acides biliaires à jeun et postprandial. Si la concentration postprandiale est supérieure à 25 µmol/L, le foie ne fonctionne pas correctement. On observera une forte augmentation lors de shunt porto-systémique, tandis que les enzymes hépatiques seront normales à modérément augmentées, et la bilirubinémie sera normale. Une analyse urinaire peut mettre en évidence une bilirubinurie ou des cristaux d’urate d’ammonium. On conseille d’effectuer un titrage des anticorps anti­-leptospires si cette infection est plausible, c’est-à-dire chez les animaux non vaccinés ayant des symptômes aigus.

Il est important de se rappeler que l’atteinte hépatique et l’élévation des paramètres hépatiques peut être secondaire à une autre maladie. Lorsque l’atteinte hépatique est secondaire,les symptômes de l’affection primaire seront généralement prédominants. Les symptômes d’une affection primaire peuvent cependant parfois être confondus avec ceux d’une atteinte hépatique primaire lorsqu’ils sont similaires. Il convient d’explorer l’hypothèse d’une pancréatite ou d’une affection endocrinienne (en particulier un diabète sucré, un syndrome de Cushing ou une hyperthyroïdie) lorsque les éléments cliniques et les examens complémentaires sont en leur faveur.

Examens complémentaires

Les autres examens complémentaires envisageables pour explorer une atteinte hépatique incluent des clichés radiographiques, une échographie ou des biopsies. La radiographie permettra d’évaluer la taille du foie et de détecter d’éventuelles masses abdominales. En revanche, elle n’est pas très utile lors d’ascite. L’échographie permettra de visualiser le parenchyme hépatique et les voies biliaires ; elle peut également servir à confirmer la présence de liquide abdominal. Dans des mains expérimentées, l’échographie est très utile pour détecter un shunt porto-systémique. Un examen échographique seul est généralement insuffisant pour diagnostiquer un processus tumoral au sein du foie car des lésions nodulaires peuvent correspondre à une hyperplasie nodulaire bénigne, des abcès, des hématomes ou une tumeur. De plus, il n’est pas possible d’exclure une atteinte hépatique lorsque l’examen échographique est normal. On ne réalise généralement pas de biopsie lors d’une atteinte aiguë, à moins qu’il n’y ait eu aucune amélioration après le traitement initial, mais on recommande d’en effectuer une pour établir un diagnostic définitif dans les cas chroniques. On réalisera des biopsies au cours d’une laparotomie exploratrice, par laparoscopie ou par ponction écho-guidée (aiguille Tru-Cut).

Quel traitement ?

Lors d’atteinte hépatique, on recommande de débuter par un traitement de soutien. Lorsque le patient est déshydraté, il convient de mettre en place une fluidothérapie. Il faut également adapter l’alimentation. Bien que les croquettes formulées dans cette indication soient adaptées, il est préférable que les animaux anorexiques mangent autre chose plutôt que d’insister avec ces aliments s’ils refusent de se nourrir. Il faut proposer aux animaux qui ont arrêté de s’alimenter depuis plusieurs jours, en particulier les chats, de la nourriture très appétente et/ou mettre en place une sonde naso-œsophagienne. On administrera des anti-émétiques et des analgésiques si nécessaire. Les chiens suspects de leptospirose doivent être isolés et recevoir des antibiotiques (par exemple l’association amoxicilline-acide clavulanique).

Les chats atteints d’une cholangite suppurée doivent recevoir des antibiotiques à large spectre (par exemple amoxicilline-acide clavulanique), idéalement en adaptant l’antibiothérapie après les résultats d’une culture à partir d’un prélèvement de bile (bien que des prélèvements de la vésicule biliaire ne soient pas réalisés en routine dans la plupart des cliniques). Lors de cholangite lymphocytaire, on prescrira de la prednisolone d’abord à dose immuno-suppressive puis en la diminuant sur 6 à 12 semaines.

Des antioxydants, tels que la S-adénosylméthionine, peuvent ralentir les dégâts hépatocellulaires. L’acide ursodésoxycholique (UDCA) peut améliorer l’écoulement de la bile, mais il est déconseillé chez les patients souffrant d’une obstruction biliaire complète. Ces molécules sont indiquées dans toutes les formes d’hépatite, ainsi que pour les deux types de cholangite chez les chats.

La base du traitement de la lipidose hépatique repose sur un soutien nutritionnel agressif, qui nécessite généralement la mise en place d’une sonde gastrique. On pense qu’une supplémentation précoce en L-Carnitine, en taurine, en vitamine E, en vitamine B1, en vitamine K1 et en vitamine 812 pourrait améliorer le pronostic. On recommande de surveiller étroitement ces chats car plusieurs complications sont susceptibles de se produire : stase gastrique, encéphalopathie hépatique, hyperkaliémie ou hypophosphatémie (à l’origine d’une anémie hémolytique).

Le traitement d’un shunt porto-systémique ou d’une encéphalopathie hépatique peut être médical ou chirurgical (ligature du shunt). Le traitement médical comprend une alimentation pauvre en protéines, du lactulose (PO ou en lavement chez les patients très atteints) et de l’amoxicilline ou de l’ampicilline.

Que faire si son état ne s’améliore pas ?

S’il n’y a aucune amélioration à la suite du traitement de soutien, il faut reconsidérer le diagnostic d’atteinte hépatique primaire. Le traitement définitif d’une affection hépatique repose sur l’identification de sa cause sous-jacente et sur la mise en place d’un traitement approprié (en particulier lors d’une origine infectieuse). Il est ainsi parfois nécessaire d’avoir recours à des examens plus poussés tels qu’une échographie ou une biopsie hépatique. Si les propriétaires refusent de référer, on retiendra alors l’hypothèse diagnostique la plus plausible concernant la maladie sous-jacente et on traitera comme décrit précédemment. Il faudra cependant informer le propriétaire que cette démarche n’est pas la meilleure et qu’elle peut même parfois s’avérer préjudiciable pour la santé de l’animal.

Il faut mesurer les temps de coagulation (temps de Quick et temps de Céphaline Kaolin) avant d’effectuer des biopsies, et supplémenter en vitamine K durant quelques jours lorsqu’ils sont augmentés. Il est possible d’obtenir de petits échantillons par ponction à l’aiguille fine, de préférence par guidage échographique. Une cytologie peut être utile dans le diagnostic d’une lipidose hépatique chez les chats, ou pour détecter un processus tumoral tel qu’un lymphome ou un mastocytome, mais elle n’a qu’un intérêt limité lors d’une atteinte inflammatoire. Il est préférable de prélever des échantillons de taille plus importante à l’aide d’une aiguille Tru-CUT ou par laparoscopie/ laparotomie.

Pour les chiens souffrant d’une hépatite chronique idiopathique, on modifiera l’alimentation en passant à un aliment commercial spécialement formulé dans cette indication, et en prescrivant des antioxydants tels que la S-adénosylméthionine, un modificateur des acides biliaires comme l’UDCA, ainsi que de la prednisolone à dose anti-inflammatoire. Remarquez cependant qu’à part concernant la prednisolone, il n’y a que peu d’études qui ont été publiées prouvant l’efficacité des autres traitements chez le chien, bien qu’en théorie il est probable qu’ils soient également efficaces. Lorsque l’on suspecte une inflammation neutrophilique, en particulier dans la zone péri-portale, on prescrira des antibiotiques à large spectre. Certaines affections, telles qu’un processus tumoral ou une cirrhose, comportent par nature un pronostic sombre.

Chez les chiens, lorsque l’on suspecte une affection hépatique inflammatoire, on conseille de fournir un traitement de soutien avec une alimentation adaptée, des antioxydants et de l’UDCA si le budget le permet. Bien qu’il soit rarement efficace, il est possible de prescrire un traitement d’essai à base d’antibiotiques à large spectre. Chez les chats qui s’alimentent encore correctement, il est possible de prescrire un traitement initial à base d’antibiotiques à large spectre. Si, lors de cholangite lymphocytaire, on ne constate aucune amélioration après 4 semaines d’antibiothérapie, on pourra ajouter de la prednisolone à dose anti­-inflammatoire. Il faut cependant avertir les clients des risques liés à l’administration de prednisolone, à la fois à cause de ses effets secondaires, et en cas de processus infectieux non diagnostiqué.