Le cas de Tempête : un accident sur la voie publique

DSC00303Tempête est une chienne cocker américain de 10 ans qui a subi un grave accident de la voie publique : son arrière-train s’est retrouvé coincé sous les roues d’une voiture. Ses blessures la rendaient très difficilement manipulable, elle a donc été transportée à la clinique de Neuilly par les pompiers.

A son arrivée à la clinique, l’anamnèse montre des muqueuses roses, un rythme cardiaque de 60 battements par minute (moins que la moyenne requise). Les blessures de l’arrière-train sont extrêmement douloureuses pour la chienne qui réussit à se soulever, mais son postérieur droit ne la soutient plus efficacement.

Tempête est placée sous sédation à la médétomidine pour faciliter la suite des examens. Les radios révèlent une fracture du sacrum, plus ou moins du pubis, de l’ischium, de l’acétabulum droit. On note une tuméfaction des tissus mous du tarse gauche, les docteurs Bedossa et Benaim soupçonnent une entorse avec avulsion. Le thorax semble indemne, et l’examen biochimique est dans les normes.

Entrée à la clinique le 20 décembre 2014, Tempête y reste deux mois en soins. Outre les médicaments, Tempête fait beaucoup de travail physiologique avec ses soigneurs : 15 à 20 minutes de marche à l’aide d’une serviette qui lui maintient le bassin, exercice répété au moins 6 fois par jour ; les postérieurs « pédalent » patte par patte, dans un sens puis dans l’autre. Le travail est lent mais finit par payer, petit à petit Tempête remarche toute seule, jusqu’au jour où elle se met à courir sans aide lors d’une promenade autour de la clinique.

Sortie le 5 février avec une ordonnance d’antibiotiques pendant encore 15 jours, Tempête reviendra faire quelques brefs séjours à la clinique pour le suivi et pour soigner des escarres infectés.

A ce jour, Tempête est plutôt en forme et termine sa convalescence par un petit séjour à la ferme du refuge Aide aux Vieux Animaux.

Pour en savoir plus : voir notre fiche clinique sur les fractures du bassin

Fractures du bassin

Chez le chien, le bassin osseux (pelvis) est comparable à un cadre : il est attaché à la colonne vertébrale au niveau du sacrum par l’articulation sacro-iliaque quasiment rigide.

Vue dorsale d'un bassin de chien © ihorga

Vue dorsale d’un bassin de chien © ihorga

L’ilium est la partie la plus large du pelvis supportant le poids de l’animal. Les membres postérieurs sont articulés au bassin par l’acétabulum, qui est l’articulation de la hanche.

L’ischium est la portion arrière du bassin soumise aux plus faibles contraintes. Le nerf principal du membre postérieur, le nerf sciatique, passe sur la face interne de l’ilium, puis au-dessus de l’ischium juste derrière l’acétabulum. Il peut être lésé en cas de fracture du bassin.

Plusieurs organes passent au travers du bassin dont l’urètre. Fragile, celui-ci peut être lésé lors d’une fracture du bassin. Le côlon le traverse également. Lors d’une fracture, la symphyse pelvienne peut être rétrécie, empêcher le passage des selles et entraîner des troubles de la défécation. La mise-bas peut devenir impossible pour les chiennes si les anciennes fractures n’ont pas été correctement stabilisées.

Les différents types de fracture du bassin chez le chien

Le bassin étant un cadre, il n’est pas rare de constater de multiples fractures. Suite à un accident, l’animal présente généralement au moins deux fractures du bassin ou une fracture et une disjonction sacro-iliaque. Les forces sont transmises depuis les membres postérieurs via l’acetabulum, l’ilium, la jonction sacro-iliaque et enfin la colonne vertébrale. Ainsi, une fracture de l’une de ces régions requiert un traitement chirurgical.

La chirurgie d’une fracture de l’acétabulum doit être aussi nette que possible afin de minimiser les lésions d’arthrose de la hanche consécutives à ce type d’intervention. Les fractures de l’ischium ne justifient pas toujours une intervention.

Présence de lésions associées

Après une fracture du bassin, d’autres lésions peuvent être présentes et doivent être recherchées :

  • Un traumatisme thoracique : hémorragie, atteinte des poumons, des côtes, du diaphragme (hernie diaphragmatique), …
  • Une hémorragie abdominale due à un traumatisme de la rate ou du foie.
  • Une rupture de la vessie.
  • Une hernie abdominale par rupture du tendon pré-pubien.

Quel traitement chirurgical ?

  • Les fractures incomplètes (chez le jeune animal), non ou peu déplacées peuvent nécessiter un traitement non chirurgical ou « traitement conservateur ».

  • Une luxation sacro-iliaque est stabilisée par des vis et parfois des broches.

  • Pour les fractures de l’ilium, qui engendre un rétrécissement du bassin, une chirurgie est quasi toujours indiquée. On utilise le plus souvent des plaques et des vis.

  • Pour les fractures de l’acétabulum (ou articulation de la hanche) on utilise soit des plaques et des vis, soit des vis, des broches…La réduction doit être la plus parfaite possible afin de permettre un fonctionnement convenable de l’articulation et moins de développement d’arthrose. Lors d’impossibilité à reconstruire l’acétabulum, une résection de la tête et du col fémoral ou une prothèse de hanche peuvent être proposées.

  • Les fractures situées en arrière du tiers postérieur de l’acétabulum ne sont pas une indication opératoire absolue.

  • Si le nerf sciatique est touché, il y a indication rapide de chirurgie pour décomprimer le nerf mais le pronostic est réservé.

  • Si un traumatisme thoracique sévère est présent, l’animal doit être stabilisé avant toute intervention au niveau du bassin.

  • Les ruptures des voies urinaires sont une priorité.

Soins post-opératoires

L’activité du chien doit être limitée aux sorties quotidiennes pour les besoins, en laisse courte avec un harnais de soutien. Sa couche doit être la plus confortable et la plus épaisse possible afin d’éviter la formation d’escarres. On prendra également soin de changer régulièrement l’animal de côté.

La plaie chirurgicale doit être surveillée attentivement afin d’éviter toute surinfection bactérienne. A ce titre, si le chien lèche sa plaie, risquant non seulement de provoquer une infection mais aussi de faire sauter ses points, l’usage d’une collerette est recommandé. Jusqu’à la fin de la cicatrisation osseuse, des contrôles réguliers avec radiographies seront opérés.

Convalescence

Dans la plupart des cas, et notamment la majorité des fractures de l’ilium, le pronostic post-chirurgical est très bon s’il n’y a pas de lésions neurologiques. Lors de disjonction sacro-iliaque le pronostic est également bon. Lors de fracture acétabulaire, le pronostic dépend du type de fracture mais est plus délicat.

Des complications sont éventuellement possibles :

  • décès lors de l’anesthésie (le risque existe, bien que les protocoles anesthésiques adaptés le minimise)
  • infection du site chirurgical (rare compte tenu de l’importante musculature recouvrant le bassin du chien)
  • atteinte du nerf sciatique (la lésion était sans doute présente avant la chirurgie)
  • Défaut ou retard de cicatrisation osseuse
  • Débricolage du montage orthopédique avant la consolidation de la fracture
  • Développement d’arthrose si la fracture est articulaire
  • Développement de cals osseux ou de tissus cicatriciels pouvant engendrer une constipation chronique
  • Entrappement de l’urètre (conduit d’excrétion de l’urine depuis la vessie vers l’extérieur) par des fragments osseux

Le syndrome de Cushing

Crédit : Fotolia

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Le syndrome de Cushing, ou hyperadrénocorticisme, regroupe l’ensemble des manifestations secondaires à un excès de corticoïdes circulants. Il peut survenir spontanément dans deux formes :

  • la maladie de Cushing (forme centrale du syndrome de Cushing) : représente 85 % des cas ; on a alors une surproduction d’ACTH par l’hypophyse (généralement à cause d’un microadénome) qui va stimuler excessivement les glandes surrénales et ainsi augmenter la concentration sanguine en corticoïdes

  • le syndrome de Cushing surrénalien : il représente 15 % des cas ; on a dans ce cas un adénome ou un carcinome localisé sur une glande surrénale.Le syndrome de Cushing peut également être iatrogène lors d’une administration trop importante de corticoïdes exogènes, mais les glandes surrénales sont alors plutôt déprimées qu’hyperactives contrairement aux autres formes.

Signes cliniques

Le syndrome de Cushing (hormis la forme iatrogène) est une affection touchant préférentiellement les chiens d’âge moyen à avancé, bien qu’il a été décrit sur des chiens jeunes occasionnellement. On a plus souvent une maladie de Cushing chez les races de petite taille, alors que chez les races de grande taille, l’incidence du syndrome de Cushing surrénalien est plus élevée.

Les signes cliniques découlent directement des quantités excessives de cortisol dans le sang. On a alors une PUPD, une polyphagie, un abdomen pendulaire (par relâchement de la sangle abdominale, redistribution des masses graisseuses et hépatomégalie), des modifications dermatologiques (alopécie tronculaire symétrique, calcinose cutanée, hyperpigmentation), un halètement excessif et une intolérance à l’effort. Il arrive moins fréquemment qu’on observe des symptômes neurologiques tels qu’une cécité ou des crises d’épilepsie à cause d’un macroadénome hypophysaire. L’animal n’est parfois présenté que lors de l’apparition des complications d’un syndrome de Cushing : diabète sucré, thrombo-embolie pulmonaire, hypertension, infections du tractus urinaire ou retard de cicatrisation. Il est également essentiel de recueillir une anamnèse complète car même une application topique de corticoïdes peut suffire à provoquer un syndrome de Cushing iatrogène chez certains individus.

Principaux diagnostics différentiels

  • Polyuro-polydipsie – diabète sucré, affection rénale chronique, pyélonéphrite, pyomètre, maladie d’Addison, hypercalcémie, hypokaliémie, médicaments (ex: furosémide, corticoïdes, phénobarbital). Moins fréquemment, une affection hépatique, une polycythémie, un diabète insipide primaire, une potomanie

  • Modifications dermatologiques – hypothyroïdie, déséquilibre des hormones sexuelles, dysplasie folliculaire.

Techniques diagnostiques spécifiques

Il est essentiel que plusieurs éléments de l’anamnèse et plusieurs signes cliniques soient compatibles avec un syndrome de Cushing avant d’envisager cette hypothèse car il n’existe aucun test fiable à 100 %. On obtiendra beaucoup de faux positifs lorsque l’on ne sélectionne pas bien les patients à tester. Il faut se rappeler que le syndrome de Cushing est une affection progressive, les anomalies détectées cliniquement et par les tests de laboratoire deviendront de plus en plus marquées et sévères avec le temps. Ainsi, dans un cas encore précoce, les symptômes peuvent être modérés et les valeurs des tests de laboratoire normales à sub-normales.

Tests de laboratoires en routine

  • NF sanguine : on observe souvent un leucogramme de stress (neutrophilie, monocytose, éosinopénie, lymphopénie) et parfois une érythrocytose et/ou une thrombocytose.

  • Biochimie : les PAL sont souvent augmentées (induction de l’isoenzyme par les corticoïdes). On peut en outre avoir une augmentation des ALAT, des acides biliaires, du cholestérol, des triglycérides et de la glycémie.

  • Analyse urinaire : la densité est très variable mais elle est généralement inférieure à 1,030. On aura parfois une protéinurie lors de glomérulonéphrite concomitante, et une glycosurie lors de diabète sucré concomitant. Si le syndrome de Cushing est confirmé, il faut effectuer une culture urinaire même si le culot est normal, car la concentration élevée de cortisol sanguin peut cacher les symptômes d’une infection urinaire.

Tests de l’axe hypophysaire-surrénalien

On ne les envisagera que lorsque l’anamnèse, les signes cliniques et la biochimie/NF sanguine sont évocateurs d’un syndrome de Cushing. Il n’existe pas de test parfait pour diagnostiquer un syndrome de Cushing. Certains chiens avec une affection non surrénalienne peuvent donner des faux positifs, et les chiens souffrant d’un syndrome de Cushing peuvent donner des faux négatifs. Il est parfois nécessaire de combiner les tests afin de diagnostiquer avec certitude un syndrome de Cushing.

Tests diagnostiques

– Test de stimulation à l’ACTH : on dose le cortisol sanguin une heure avant puis une heure après l’administration d’une ACTH exogène. Les patients souffrant d’un syndrome de Cushing auront une concentration en cortisol après ACTH beaucoup plus élevée que chez les chiens normaux ; elle est généralement supérieure à 600 nmol/L. Ce test n’est pas très sensible (il détecte 60-80 % des cas) mais il possède une bonne spécificité (les faux positifs sont rares si l’animal à tester a été bien sélectionné, mais ils restent possibles en particulier lors de diabète sucré instable). Ce test est utile pour confirmer le diagnostic, c’est le seul permettant de confirmer un syndrome de Cushing iatrogène (réponse nulle). Il est également utile pour ajuster la posologie au cours du traitement.

– Freinage par la dexaméthasone à dose faible : on mesurera la concentration en cortisol sérique avant, puis 3 et 8 haprès l’administration IV d’une faible dose (0,01 mg/kg) de dexaméthasone. Chez les chiens normaux, cette injection supprime la production de cortisol de façon prolongée, c’est-à-dire que la quantité de cortisol sera inférieure à 40 nmol/L à 3 et 8 h, puis < 50 % de la concentration basale à 3 et 8 h. Ce test est très sensible (peu de faux négatifs) mais assez peu spécifique (faux positifs fréquents). Il est utile pour exclure un syndrome de Cushing, et peut également permettre dans certains cas de distinguer une maladie de Cushing d’un syndrome surrénalien.

– Rapport cortisol/créatinine urinaire : test très sensible mais peu spécifique. Si le résultat est positif, il faut utiliser un autre test pour confirmer le diagnostic. Il convient de l’effectuer sur un échantillon d’urine prélevé à la maison.

Tests permettant de différencier une maladie de Cushing d’un syndrome de Cushing surrénalien

– Ces tests ne sont nécessaires que lorsqu’on envisage de réaliser une chirurgie pour retirer une tumeur surrénalienne, ou si le propriétaire souhaite avoir plus de détails concernant l’évolution de la maladie et son pronostic.

– Freinage par la dexaméthasone à dose faible : tous les chiens avec un syndrome de Cushing surrénalien et certains chiens avec une mala­die de Cushing ne montreront pas de baisse de concentration de la cortisolémie comme décrit précédemment ; un défaut de freinage ne per­ met donc pas de distinguer l’origine de l’hyper­ adrénocorticisme. Cependant, certains chiens avec une maladie de Cushing remplissent au moins l’un des critères du freinage (ils auront typiquement un freinage à 3h puis un « échap­pement » à Sh). Si l’on retrouve ce schéma chez un animal avec un hyperadrénocorti­ cisme confirmé, le diagnostic d’une maladie de Cushing est établi.

– Taux d’ACTH endogène plasmatique : ce dosage est probablement le plus utile dans une clinique classique. Cependant, il faut contacter le laboratoire pour connaître le conditionnement test de stimulation à l’ACTH et d’administrer de la prednisolone ainsi que des soins de soutien durant quelques jours.

Le mitotane est un médicament sans AMM ayant un effet dépresseur sur les surrénales, pouvant être utile lors de maladie de Cushing ou de syndrome de Cushing surrénalien ne répondant pas au trilostane. Le traitement nécessite une phase d’induction (25-50 mg/kg/j en plusieurs administrations} jusqu’à ce que la PUPD ou la polyphagie commencent à s’améliorer (généralement au bout de 5-10 jours, à l’issue desquels on effectuera un test de stimulation à l’ACTH), suivi d’une phase de maintenance (50 mg/kg/semaine divisé en deux ou trois administrations).

Les effets secondaires sont fréquents, ils incluent des vomissements et des signes associés à un hypoadrénocorticisme (léthargie, anorexie, vomissements, diarrhée, collapsus, hyperkaliémie, hyponatrémie, hypotension) l’ablation chirurgicale de a glande surrénale touchée (surrénalectomie) est le traitement de choix d’un syndrome de Cushing surrénalien, à l’exception des cas où il y a déjà des métastases, ou bien si la tumeur est invasive localement ou encore lorsque les risques anesthésiques sont trop élevés pour le chien. Il faut essayer de stabiliser l’état de l’animal avant de l’opérer. li existe cependant de nombreuses complications possibles à la suite de l’opération chirurgicale : hémorragie, déhiscence de plaie et hypoadrénocorticisme. Il est donc préférable de référer l’animal vers une équipe avec des chirurgiens et des auxiliaires spécialisés.

Il arrive que, lorsque le traitement est efficace pour réduire la cortisolémie, on voit apparaître des signes qui étaient auparavant masqués, comme par exemple de l’arthrose ouunedermatite atopique.11arrive également, lorsque le traitement fonctionne, qu’il provoque une expansion rapide de la tumeur hypophysaire et des signes neurologiques. Le pronostic d’une maladie de Cushing bien traitée est correct, avec une moyenne d’espérance de survie d’environ 30 mois. La moyenne de survie après une opération chirurgicale réussie d’un syndrome de Cushing surrénalien est de 36 mois.

Quel suivi ?

On suivra la réponse au traitement d’un chien souffrant d’un syndrome de Cushing à la fois par son état clinique et par des tests de stimulation par l’ACTH. Si l’état du chien ne s’améliore pas, il s’agit probablement d’un échec à réguler correctement la production de cortisol. Si la concentration en cortisol après la stimulation est trop élevée, il faut modifier le protocole thérapeutique et/ou la posologie pour améliorer le contrôle de la cortisolémie. Si les symptômes ne régressent pas malgré un traitement adapté, ilfaut envisager d’autres hypothèses diagnostiques ou des complications pour expliquer leur Le syndrome de Cushing est une affection qui coûte cher pour être diagnostiquée et traitée, surtout en raison du manque d’outils diagnostiques simples.

Dans tous les cas, il faut effectuer une NF sanguine, un examen biochimique et une analyse urinaire afin d’explorer les autres hypothèses diagnostiques de PUPD. Après avoir réalisé ces examens, s’il semble probable qu’il s’agit d’un syndrome de Cushing mais que le propriétaire ne semble pas être en mesure de pouvoir financer le traitement, il n’est pas justifié de vouloir à tout prix confirmer le diagnostic. Il est dangereux d’essayer de traiter empiriquement une suspicion de syndrome de Cushing sans test de confirmation ni de suivi ; en conséquence, il n’est jamais recommandé de l’effectuer. Si le propriétaire ne souhaite pas que l’on retire chirurgicalement une tumeur surrénale potentielle, il n’est pas intéressant d’effectuer un test permettant de déterminer si la tumeur est hypophysaire ou surrénalienne. La seule exception à cette règle est lorsque le propriétaire souhaite connaître cette information pour savoir comment le chien est susceptible de répondre au traitement médical. Bien qu’un syndrome de Cushing représente une affection progressive altérant la qualité de vie du chien, ce n’est pas une maladie douloureuse et beaucoup de chiens arriveront à vivre avec durant plusieurs mois sans aucun traitement. Il peut être intéressant de réserver le budget du client au traitement des complications de cette affection (ex : infection urinaire), mais il faut le prévenir qu’il existe un risque de thrombo-embolie pulmonaire pouvant provoquer une dégradation rapide de l’état de l’animal puis sa mort.

L’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque est un syndrome qui apparaît lorsqu’une cardiopathie ou une affection péricardique devient tellement sévère que soit :

  • le cœur n’arrive plus à envoyer suffisamment de sang dans l’aorte ou dans l’artère pulmonaire pour maintenir une pression sanguine artérielle normale ou pour assurer une perfusion correcte de tous les tissus (insuffisance cardiaque antérograde)

  • la perfusion est maintenue mais avec une pression atriale élevée (insuffisance cardiaque rétrograde ou congestive). Selon le côté du cœur qui est touché, l’insuffisance cardiaque congestive peut être droite ou gauche.

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Principaux diagnostics différentiels

  • Insuffisance cardiaque congestive

  • Régurgitation sévère de la valve mitrale

  • Régurgitation sévère de la valve tricuspide

  • Persistance du canal artériel

  • Cardiomyopathie dilatée

  • Effusion péricardique d’évolution lente (ex : effusion péricardique hémorragique idiopathique)

  • Arythmie cardiaque – dépend du débit cardiaque et de la présence ou non de défauts structurels.

  • Insuffisance cardiaque antérograde

  • Sténose aortique

  • Sténose pulmonaire

  • Effusion péricardique d’évolution rapide (ex : hémorragie due à un hémangiosarcome).

Toutes les causes d’insuffisance cardiaque congestive listées ci-dessus peuvent aussi engendrer une insuffisance cardiaque rétrograde si elles évoluent beaucoup ou si elles ne sont pas traitées.

Signes cliniques

Les signes cliniques d’une insuffisance cardiaque antérograde sont une faiblesse, une intolérance à l’exercice, une syncope et une vasoconstriction périphérique (ex: extrémités froides, muqueuses pâles, un TRC augmenté et une hypovolémie), indépendamment du côté du cœur qui est touché. Les signes cliniques associés à une insuffisance cardiaque antérograde sont souvent exacerbés au cours de l’exercice.

Lors d’insuffisance cardiaque congestive gauche, l’augmentation de la pression atriale gauche engendre une élévation de la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires. On a alors formation d’un transsudat depuis les capillaires pulmonaires vers l’intersticium pulmonaire à l’origine d’un œdème pulmonaire. Les signes cliniques associés sont classiquement une toux, une tachypnée et une dyspnée. Il est important de noter que les chiens ayant une affection cardiaque peuvent aussi tousser en l’absence d’œdème pulmonaire à cause de la compression que le cœur hypertrophié exerce contre la bronche principale gauche. Lors d’insuffisance cardiaque congestive droite, l’augmentation de la pression atriale droite a tendance à provoquer des ascites. Il est également possible qu’il y ait une effusion pleurale,mais de façon moins fréquente.

Il est nécessaire d’évaluer avec précautions le système cardiovasculaire avant de poser un diagnostic d’insuffisance cardiaque. L’association d’une toux et d’un souffle au cœur ne signifie pas nécessairement que le chien est atteint d’une insuffisance cardiaque congestive. Les autres signes cliniques en faveur d’une insuffisance cardiaque congestive incluent une augmentation du rythme cardiaque (typiquement > 140 bpm) et la disparition de larythmie sinusale (bien qu’elle puisse aussi disparaître lorsque les chiens sont anxieux ou excités). S’ il y a une arythmie sinusale et un rythme cardiaque diminué à normal, on est quasiment certain qu’il n’y a pas d’insuffisance cardiaque congestive.

Confirmer l’insuffisance cardiaque par la radiographie

Une radiographie thoracique latérale droite suffit généralement à confirmer un diagnostic d’insuffisance cardiaque congestive gauche. On recommande tout de même d’effectuer un autre cliché avec une incidence ventro-dorsale afin apprécier la forme et la taille de la silhouette cardiaque ainsi que le champ pulmonaire de façon plus complète. Lors d’insuffisance cardiaque congestive gauche, la partie gauche du cœur est hypertrophiée. La seule exception à cette règle est lors de rupture d’un cordage tendineux provoquant une régurgitation mitrale aiguë et sévère, on a alors une insuffisance cardiaque congestive gauche sans dilatation atriale gauche.

Il est parfois difficile de déterminer s’il y a ou non une insuffisance cardiaque congestive gauche chez des chiens présentant à la fois une atteinte respiratoire et cardiaque. On conseille alors de doser le NT pro-BNP canin dans le sérum. Ce peptide est libéré par la paroi ventriculaire en réponse à un « stress » myocardique. Une augmentation de sa concentration est donc en faveur du diagnostic d’une affection d’origine cardiaque plutôt que respiratoire. Il est à noter que les chiens dont la fonction rénale est diminuée peuvent aussi présenter une élévation du NT pro-BNP. On suspecte généralement la présence d’une insuffisance cardiaque congestive à la suite de l’examen clinique. Celui-ci révèle souvent une ascite, une augmentation du rythme cardiaque ainsi que soit des bruits cardiaques étouffés ± un pouls fémoral faible/ paradoxal (lors d’effusion péricardique), soit un souffle cardiaque à droite (lors de régurgitation de la valve tricuspide). Il est parfois nécessaire de réaliser une échocardiographie pour confirmer le diagnostic ; il convient aussi d’éliminer les autres causes d’ascite (ex : péritonite, tumeur abdominale).

Lors d’insuffisance cardiaque antérograde, il est possible d’observer des signes intermittents, (tels qu’une faiblesse épisodique comme lors de sténose sub-aortique), ou une faiblesse persistante avec des collapsus fréquents (comme lors de cardiomyopathie dilatée sévère ou de tamponnade cardiaque aiguë). L’approche diagnostique devra donc être adaptée en fonction des cas. Pour déterminer s’il y a une effusion péricardique, une insuffisance cardiaque sévère ou une obstruction valvulaire, il est nécessaire de réaliser une échocardiographie. L’exploration des faiblesses épisodiques nécessite de référer l’animal à un spécialiste pour qu’il puisse effectuer les examens nécessaires (ex : un ECG embarqué sur 24 h).

Une échographie conventionnelle ne permettra pas de diagnostiquer une insuffisance cardiaque en tant que telle, mais elle est très utile pour déterminer l’origine précise et la sévérité de l’affection cardiaque ou péricardique. L’échocardiographie peut également permettre d’élucider le diagnostic quand la radiographie du thorax ne suffit pas pour différencier une affection respiratoire d’une affection cardiaque. Pour les cas simples où l’on a tous les signes cliniques classiques d’une régurgitation de la valve mitrale, l’échocardiographie n’est pas indispensable, mais elle peut aider à vérifier le diagnostic, permettre d’établir un pronostic plus précis et aider le clinicien à choisir le traitement le plus adapté. On considère que l’échographie détaillée représente un examen spécialisé. Il est en revanche assez facile en clinique non de détecter une effusion péricardique avec un échographe classique placé en région cardiaque.

Comment la traiter ?

Il est en général facile de traiter efficacement l’insuffisance cardiaque congestive dans une clinique classique. Cependant, il existe beaucoup d’options pour son traitement qu’il est intéressant de connaître, ainsi que leurs effets secondaires possibles, afin d’optimiser l’espérance et la qualité de vie de chaque chien. A l’exception d’une persistance du canal artériel, d’une sténose pulmonaire, et de certains cas d’effusion péricardique, les autres origines d’une insuffisance cardiaque sont incurables et nécessiteront un traitement à vie. Il est indispensable d’effectuer une péricardiocentèse pour traiter efficacement une effusion péricardique.

Les médicaments suivants sont utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive :

  • Le furosémide : il permet de diminuer le volume sanguin circulant et ainsi de réduire/empêcher la récidive des œdèmes pulmonaires et des ascites. Il faut prescrire la dose efficace minimale afin de limiter les déséquilibres acido-basiques et électrolytiques. On est cependant généralement amené à augmenter progressivement la posologie avec la progression de la maladie et l’apparition d’une résistance au diurétique.

  • Le pimobendane : il permet d’augmenter l’inotropie et la vitesse de relaxation du myocarde ainsi que de permettre une vasodilatation veineuse et artériolaire. Il permet également de diminuer la production de cytokines pro-inflammatoires

  • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine {IECA) : ils réduisent la quantité d’angiotensine synthétisée, ce qui a de nombreux effets bénéfiques tels que la vasodilatation artério­ veineuse

  • La spironolactone : elle apporte un effet diurétique supplémentaire en agissant sur un site différent du furosémide au niveau du néphron.

  • La digoxine : elle a un effet chronotrope négatif (très utile lors de fibrillation atriale) et des propriétés diurétiques. La toxicité de la digoxine est un effet secondaire courant et assez débilitant. La dose optimale doit donc être évaluée pour chaque animal en prenant en considération son état général, sa fonction rénale, la quantité de protéines totales sériques et la concentration du potassium. Certains chien sont plus sensibles à la toxicité de la digoxine et ne la tolèrent pas du tout.

  • Le trinitrite (trinitrate de glycéryle) – il possède des propriétés vasodilatatrices et peut être utilisé dans les 24 premières heures chez les chiens qui présentent une insuffisance cardiaque congestive gauche aiguë. On appliquera la crème sur la face interne de l’oreille (on coupera les poils si nécessaire et on appliquera la crème avec des gants imperméables).

L’utilisation de ces médicaments pour le traitement de l’insuffisance cardiaque doit être ajustée à l’individu et dépend en grande partie de l’étiologie et de la sévérité de l’affection cardiaque. L’affection la plus couramment traitée en pratique courante est l’insuffisance cardiaque congestive gauche. La prise en charge initiale des cas sévères comprend un repos forcé en cage associé à l’administration de furosémide (1-2 mg/kg SC toutes les 8-12 h) et de pimobendane (0,1-0,3 mg/kg PO toutes les 12 h). Pour les cas les plus sévères, il est possible d’augmenter la posologie du furosémide (2-4 mg/kg IV toutes les 12 h en une ou deux doses, puis toutes les 6-8 h). Il peut également être bénéfique d’administrer du trinitrite (2-4 mg/5 kg toutesles 12 h en topique) et de mettre en place une oxygénothérapie.

Actuellement, le traitement qu’il est recommandé de suivre pour la gestion à long terme d’une insuffisance cardiaque repose sur l’association de furosémide (1-2 mg/kg PO toutes les 12-24 h), d’un Inhibiteur de l’enzyme de conversion de !’angiotensine (ex : le bénazépril à 0,25-0,5 mg/kg PO toutes les 24h ou le ramipril à 0,125 mg/kg/j PO), de pimobendane (0,1· 0,3 mg/kg PO deux fois par jour). Cependant, certains éléments spécifiques peuvent amener à ajuster le traitement à chaque animal, tels que la présence concomitante d’une autre maladie ou d’une arythmie, du budget du propriétaire, de sa motivation et de la réponse au traitement.

On utilisera une stratégie similaire pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive droite. On sera de plus parfois amené à réaliser des abdominocentèses de façon périodique afin de traiter les ascites récidivantes. Pour ces animaux-là, il peut être bénéfique d’administrer du furosémide par voie SC car l’œdème intestinal accompagnant ces ascites peut gêner l’absorption intestinale. Il convient d’examiner à nouveau les chiens traités pour une insuffisance cardiaque congestive une à deux semaines après la première visite, puis tous les trois à quatre mois. Cependant, la périodicité des consultations dépend de la réponse au traitement et de la sévérité de l’atteinte cardiaque. Lors de chaque consultation, il faut contrôler l’équilibre électrolytique, l’urée et la créatinine,et si possible la pression sanguine systolique artérielle. Les radiographies thoraciques peuvent permettre de s’assurer de la disparition de l’œdème pulmonaire. Un suivi par un cardiologue permettra d’évaluer la progression de l’affection avec des échocardiographies.

Il est préférable de référer les animaux chez qui l’on soupçonne la présence d’une insuffisance cardiaque antérograde vers un cardiologue afin qu’il puisse confirmer le diagnostic et donner des conseils concernant le traitement.

Que faire si le traitement ne marche pas ?

Lorsque l’animal ne répond pas au traitement comme prévu, il est primordial de d’abord s’assurer que le diagnostic est correct. Il est préférable de demander une seconde opinion lorsque le clinicien n’est pas sûr de lui. Si le diagnostic est correct, il faut modifier la stratégie thérapeutique. Il faut garder à l’esprit que le traitement devra être adapté au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, en adoptant une approche plus agressive pour anticiper sa progression. Des diurétiques tels que la digoxine ou les thiazidiques font partie des médicaments qu’il est possible d’envisager pour les cas réfractaires. Les diurétiques thiazidiques doivent cependant être utilisés avec précaution en raison des anomalies acido-basiques et électrolytiques sévères qu’ils peuvent engendrer. On conseille de référer l’animal à un spécialiste avant d’envisager de mettre en place un protocole avec lequel le clinicien ne serait pas familier.

Il est possible qu’une insuffisance cardiaque chronique s’aggrave brutalement (phénomène de décompensation), il faudra alors revoir le schéma thérapeutique (molécules et posologies). Il arrive que l’euthanasie devienne nécessaire, il ne faut en aucun cas la considérer comme un échec si toutes les autres possibilités ont été explorées ou ont peu de chances d’être efficaces.

Comment gérer les fractures

© Antonio Gravante

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Une fracture se produit lorsque l’os est soumis à des forces dépassant sa capacité de résistance à la déformation. La plupart des fractures font suite à un traumatisme durant lequel une force considérable est appliquée à un os de résistance normale. Les fractures pathologiques font suite à l’application de forces d’intensité plus faible sur un os anormal, dont la résistance à la pression est réduite à cause d’une maladie telle qu’une tumeur ou une hyperparathyroïdie d’origine nutritionnelle.

Signes cliniques

En règle générale, l’anamnèse révèle un traumatisme, bien qu’il arrive qu’il n’ait pas été observé. Lorsque la fracture affecte un seul membre, la boiterie qui en résulte est généralement sans appui, mais les patients ayant subi un traumatisme majeur devront parfois être hospitalisés à cause de blessures multiples ou d’un traumatisme vertébral. Chez ces patients, il est possible que d’autres systèmes soient compromis de manière évidente (ex : le thorax ou l’abdomen). Lorsqu’un chien adulte de grande race présente une fracture d’un os long sans traumatisme dans l’anamnèse, le clinicien doit suspecter une fracture pathologique car les tumeurs sont fréquentes chez ces chiens.

Transport d’un animal blessé

Avant de pouvoir examiner l’animal, le clinicien peut être amené à donner des conseils concernant le déplacement de l’animal souffrant potentiellement d’une fracture, ou le déplacement d’un animal blessé entre la voiture et la structure de prise en charge. Bien que l’utilisation de couvertures ou de civières puisse être utile, l’animal garde la possibilité de se débattre, ce qui peut aggraver une fracture d’un membre ou le traumatisme de la moelle épinière. Ainsi, si l’animal est suffisamment petit, il est préférable de le porter avec un bras sous son cou et l’autre sous son abdomen en laissant pendre ses membres dans le vide. Les chiens acceptent généralement bien d’être transportés dans cette position sans se débattre, les fractures des membres pourront ainsi être épargnées.

Les chats seront transportés dans des paniers en faisant attention. Lorsque les animaux n’arrivent plus à marcher, on recherchera avec prudence des lésions de la moelle épinière. Les fractures de la colonne vertébrale sont généralement associées à une douleur au même endroit ainsi qu’à des signes neurologiques (rigidité ou flaccidité) au niveau des membres antérieurs, postérieurs et/ou de la queue ou du sphincter anal.

Diagnostic

Il faut prendre garde à ne pas tordre ou déformer la colonne vertébrale tant que les examens clinique et neurologique n’ont pas écarté l’hypothèse d’une atteinte de la moelle épinière.

Il est important de rechercher la présence de troubles plus sérieux tels qu’un choc ou une blessure interne lors de la prise en charge d’un patient présentant une fracture. Lorsqu’il est possible que l’animal ait eu un accident de la voie publique, il convient de prendre des clichés radiographiques du thorax afin de détecter tout signe de blessure grave tel qu’une fracture d’une côte, un pneumothorax ou un épanchement dans la plèvre. Dans beaucoup de cas, en particulier lors de traumatisme au niveau d’un membre postérieur, il faut vérifier l’intégrité du système urinaire et effectuer une radiographie de l’abdomen. Il faut surveiller de près la fonction circulatoire en s’attardant notamment sur la qualité du pouls périphérique, la couleur des muqueuses et le TRC. Les analyses sanguines et biochimiques sont aussi utiles, bien que toute modification de ces variables ne soit pas nécessairement à la hauteur de l’importance des modifications pathologiques pouvant affecter les organes et les systèmes du corps.

Lorsqu’on examine un animal pouvant potentielle­ment avoir une fracture, il convient de faire attention au cours de l’examen clinique et d’effectuer la palpation et les manipulations doucement.

Cet examen met généralement en évidence une douleur et un gonflement. Quand on bouge le membre, il est possible de détecter une instabilité et des crépitements, qui diffèrent selon l’os touché. Il faut bien examiner les fractures des membres pour rechercher une éventuelle plaie cutanée et un traumatisme des tissus mous (fracture ouverte). Le pronostic est alors plus réservé que pour une fracture fermée, et il est urgent de traiter l’animal. Le pincement des orteils doit stimuler la perception douloureuse et provoquer le retrait du membre, ce qui indique que la fonction neuronale est normale. Il arrive que l’on soit obligé de pincer tout le doigt (avec l’os et tous les tissus mous) fermement avec un clamp pour que l’animal réagisse. L’absence de retrait du membre indique une lésion nerveuse.

Toutes les portions du membre et les articulations qui semblent douloureuses et/ou instables doivent être radiographiées. Il arrive souvent qu’une seule incidence suffise pour identifier une fracture. Cependant, on recommande d’effectuer deux vues orthogonales de la région fracturée pour évaluer de façon complète le traumatisme. S’il est prévu d’essayer de réparer une fracture d’un membre, il est également utile d’effectuer une radiographie du membre controlatéral car la forme de l’os normal est un bon modèle pour réparer le membre touché. Pour explorer une blessure de la colonne vertébrale, il n’est nécessaire de prendre que l’incidence latérale, afin d’éviter de repositionner l’animal pour rien. Il faut examiner avec attention ces radiographies car les fractures et les subluxations peuvent se réduire spontanément sous la traction des masses musculaires axiales, et ainsi minimiser le déplacement visible à la radiographie.

Comment traiter ?

Les patients présentant des signes de défaillance cardiovasculaire doivent être mis sous un débit de perfusion adapté afin de soutenir leur fonction circulatoire. Une fois le traitement de l’insuffisance cardiovasculaire mis en place, on administrera les traitements nécessaires aux problèmes vitaux et on mettra en place une analgésie en choisissant judicieusement des opiacés et des anti-inflammatoires.

En attendant de pouvoir réparer définitivement les fractures, on mettra un pansement de soutien. Il permet d’améliorer le confort de l’animal tout en évitant que la fracture ne s’aggrave en se déplaçant. Le Robert Jones modifié est le pansement le plus adapté, en incorporant si possible des attelles afin d’augmenter la rigidité du pansement. Cependant, il faut poser les attelles avec prudence et circonspection lorsque l’animal est conscient. En effet, la pose de l’attelle peut être extrêmement douloureuse, en particulier si la fracture n’a pas été réduite et/ou si une articulation est touchée. Pour mettre une attelle correctement sur la partie proximale d’un membre (au-dessus du coude ou du genou), il faut incorporer le tronc dans le bandage. Ceci peut être particulièrement complexe et n’est pas toujours réalisable. Il est donc plus facile de poser une attelle sur un animal anesthésié/sédaté, mais la sédation/anesthésie ne doit être entreprise qu’une fois l’état de l’animal suffisamment stabilisé.

Les fractures ouvertes représentent une urgence orthopédique, elles nécessitent plus de soins. A court terme, il faut recouvrir la blessure avec un pansement stérile et de soutien si nécessaire. Puis, dès que possible, il faut anesthésier le patient pour nettoyer la plaie contaminée selon les principes d’asepsie chirurgicale. Il faut raser les poils largement autour de la plaie. On recouvrira la plaie d’un hydrogel afin que les poils coupés susceptibles de venir sur la plaie soient piégés dans le gel et puissent être facilement retirés. On nettoiera ensuite la peau autour de la plaie de façon aseptique. l’os exposé doit être nettoyé avec une solution saline isotonique stérile puis on retirera tous les corps étrangers et les tissus morts avec précaution. Tout fragment d’os encore attaché aux tissus mous et faisant protrusion doit être recouvert par des tissus mous. Les petits fragments d’os qui ne sont pas attachés aux tissus mous doivent être retirés car ils risquent de se transformer en séquestre au cours de la cicatrisation. Une fois la plaie bien nettoyée, on effectuera un prélèvement avec un écouvillon pour le mettre en culture et faire un antibiogramme au niveau du site de la fracture. Puis, on recouvrira la plaie avec de l’hydrogel et un pansement stérile, la fracture doit être stabilisée avec le pansement ou une attelle. Après ces premiers soins d’urgence, il faut planifier et effectuer la stabilisation définitive de la fracture dans les 48 h.

Dans l’idéal, les patients souffrant d’une fracture de la colonne vertébrale doivent être maintenus en décubitus latéral (l’animal est tourné sur le côté) sur une surface plate et ferme afin de les empêcher de bouger et d’aggraver le déplacement des fragments de la fracture pouvant blesser la moelle épinière. On pourra mettre en place si nécessaire une contention chimique tout en évitant de compromettre la fonction cardio-respiratoire. Cependant, certains patients deviennent très nerveux lorsqu’ils sont bloqués en décubitus latéral, et peuvent se débattre pour revenir en décubitus sternal (sur le sternum), ce qui peut aggraver la situation. Le vétérinaire doit donc évaluer la situation au cas par cas pour restreindre les mouvements des animaux de façon optimale. Dans certains cas, il est préférable de maintenir le patient dans un endroit calme et confortable (voire sous sédation modérée) à l’intérieur d’un kennel, tout en maintenant une analgésie appropriée.

Convalescence

Après réduction et stabilisation d’une fracture au niveau d’un membre, il faut s’attendre à ce que l’animal s’appuie à nouveau dessus sous un à cinq jours. S’il ne recommence pas à utiliser son membre ou si la boiterie s’aggrave après une amélioration initiale, il faut examiner à nouveau le membre et effectuer un nouveau cliché radiographique. Les patients chez qui l’on a mis en place un traitement conservateur sans stabiliser la fracture (ex : fracture du bassin), doivent se remettre à marcher, avec de l’aide, dans les cinq jours suivant la fracture; si ce n’est pas le cas, il faut examiner à nouveau la fracture et envisager une stabilisation chirurgicale rapidement.

Lors de fracture de la colonne vertébrale, le pronostic dépend principalement de l’importance des dégâts sur la moelle épinière. Si la nociception profonde est absente, le pronostic est désespéré, on recommande l’euthanasie.

Malheureusement, très peu de fractures chez les chiens et les chats peuvent être prises en charge de façon satisfaisante avec un traitement conservateur. On compte tout de même parmi celles-ci :

  • Certaines fractures pelviennes

  • Certaines fractures touchant les os de petite taille tels que les os du métacarpe et du métatarse

  • Certaines fractures des os longs assez stables une fois réduites par manipulation externe (ex : fracture diaphysaire/métaphysaire avec une fibula/ulna intacte respectivement).

  • Certaines fractures physaires modérément déplacées chez les animaux immatures, et qui sont stables ou assez peu susceptibles de se déplacer à nouveau avec un traitement conservateur.

Les fractures qui sont adaptées à un traitement conservateur peuvent être identifiées par radiographie une fois l’animal anesthésié. Lorsqu’une fracture d’un os long s’y prête, on la réduira manuellement sous anesthésie générale. On la stabilisera ensuite à l’aide d’un plâtre. Une fois appliqué, le plâtre doit ensuite être fendu longitudinalement afin de faciliter son retrait et l’examen du membre ultérieurement. Le plâtre pourra alors être repositionné sans anesthésier à nouveau l’animal.

Beaucoup de fractures nécessitent un traitement orthopédique par un vétérinaire spécialisé si l’on veut optimiser ses chances de guérison. Le vétérinaire doit évaluer précisément chaque fracture au cas par cas afin de déterminer si le traitement optimal pour l’animal peut lui être fourni au sein de la clinique. Si l’interprétation radiographique de la fracture indique que sa réparation va être complexe ou si le matériel de la clinique ne permettra pas d’obtenir un pronostic satisfaisant, on envisagera alors de demander l’avis d’un spécialiste et/ou de référer l’animal. Il vaut mieux demander l’avis d’un spécialiste en orthopédie pour le traitement à mettre en place dès la première présentation, plutôt que d’essayer de réparer la fracture dans la première clinique et que les chances de guérison soient plus faibles.